陈韵岱：合并慢性肾脏疾病的冠心病治疗策略

冠心病对人类的危害很大，不仅会影响心脏的正常工作，而且还会导致一系列缺血性表现的产生，如胸闷、气短、心绞痛、心肌梗塞，甚至猝死。一些冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖特点、性格特征等具有遣传倾向

150岁以上女性易患冠心病 女性防冠心病4大秘诀

冠心病对人类的危害很大，不仅会影响心脏的正常工作，而且还会导致一系列缺血性表现的产生，如胸闷、气短、心绞痛、心肌梗塞，甚至猝死。一些冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖特点、性格特征等具有遣传倾向，是家庭成员易患本病不可忽视的重要因素。但遗传因素是其内在原因，它只有和其它危险因素相结合，才能使冠心病的发病率升高。

女性易患冠心病的危险因素

冠心病，即“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，实际上是在营养心脏的冠状动脉血管壁上有一个动脉粥样斑块，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死。如果无法及时缓解血栓进一步扩展，会导致冠状动脉梗塞，出现急性心肌梗死。更为严重的是，冠心病除了可以发生心绞痛和心肌梗死以外，还可以因为心肌缺血导致各种心律失常以及心脏扩大和心力衰竭，最终导致心室颤动，即人们常说的“猝死”。因此，早诊断早治疗是防止冠心病猝死的第一要素。

女性冠心病有独特的发病规律，大多数患者多数在绝经后出现。据统计，女性初发冠心病时间比男性平均晚，出现心肌梗死或猝死的严重事件比男性晚。在临床上，50岁以上的女性冠心病患者越来越常见。

男性属阳，性格多暴躁；女性属阴，性格多温柔。男性多争强好胜，为获得事业的成功，经常处于紧张的工作状态之中，思想压力大，这也是导致男性冠心病患病率增高的一个重要因素。

心悸心慌常常被门诊病人描述为“心脏跳到嗓子了”，这是患者自我感觉的心跳或心前区不适感，是由心跳过快、过慢、心律失常引起。这也是一个常见症状，一般认为与心脏活动过度有关。健康人在情绪波动、精神紧张、受到惊吓、体育锻炼、重体力劳动、大量吸烟、过量饮酒、喝浓茶后都有可能发生，会随着诱发因素的停止很快消失。

女性绝经前雌激素可起保护作用。女性在绝经后，这种保护作用明显减弱，所以，冠心病的患病率明显升高。一般来讲，女性绝经之前，雌激素水平维持在一定的水平，对心血管有一定的保护作用。绝经之后，由于卵巢功能衰退，体内雌激素分泌逐渐减少，代谢紊乱引起血脂增高，血液黏稠度增加，从而引发动脉硬化，使冠心病的发病机会显着增加。所以说，绝经是女性冠心病的一个独特危险因素。

据研究，女性绝经后内，冠心病发病率与男性达到一致水平，绝经之后，女性冠心病发病率超过男性。尽管在发病时间上延后，但是病死率和疾病的严重程度，女性冠心病却比男性更高。调查显示，在45岁-64岁女性中每10人中就有1人患冠心病，女性在6年内因为心梗而发生心力衰竭的比例为 46%，但男性的比例仅为22%。

另外，由于女性冠心病的发生在更年期以后逐渐增多，因此，很多人又把一些可能是冠心病的症状，当作更年期的必然现象，因此，女性冠心病易被忽视或者误诊。也由于这种情况，使更多的女性患者遭遇死亡。

年轻妇女会经常感到心悸心慌，这是植物神经功能失调的缘故，其特点是心悸多在休息、睡前、精神紧张、腹胀、便秘、月经期、妊娠期发生。这种心悸是良性的，多数不需要治疗。另外，更年期妇女是心悸心慌就诊的最大人群，这是由她们的生理特点决定的。更年期妇女因血中雌激素浓度降低，垂体促性腺激素水平升高，植物神经系统从平衡状态进入平衡失调状态，便可发生轻重不等的心悸心慌。但更年期妇女在雌激素分泌减少的同时，总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇含量增高，抗动脉粥样硬化脂蛋白即高密度脂蛋白胆固醇降低，确实容易发生冠心病，因此建议更年期妇女出现心悸心慌要到正规医院及时检查排除，不要过于紧张并自行诊断服药。

女性防冠心病四大秘诀

1、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。

蔬菜——大豆、洋葱、茄子、菇类、藻类

蔬菜是人类饮食中不可缺少的食物，含有丰富的维生素类。如维生素C、无机盐、纤维素和果胶。凡绿色蔬菜或黄色蔬果中含有较多的胡萝卜素，它具有抗氧化的作用，维生素C能够影响心肌代谢，增加血管韧性，使血管弹性增加，大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸而排出体外。另外白色蔬菜铁含量较高，黑色系列富含硒元素、花青素和微量元素可促进消化系统和增强造血功能，红色食品中都含有β胡萝卜素，而β胡萝卜素和红色蔬菜中的其他红色素一起，能增加人体抵抗组织中细胞的活力，有益于心脏和小肠。另外，蔬菜中还存在着很对对心脏具有保护性作用的食物，如洋葱、大蒜、紫花、苜蓿、木耳、海带、香菇、紫菜等。

水果——山楂、柑橘、石榴、葡萄、苹果

通过长时间的观察研究，大家都知道多吃蔬菜水果对心脏比较好。水果类和谷类一样纤维充足，而水果还有另外一个优点就是维生素及微量元素也很充足。而通过最新的研究发现摄入来源于谷类食品和水果的纤维降低冠心病死亡风险效果最明显，但来自蔬菜的纤维摄入与冠心病发病率和死亡率之间没什么关联。上述的水果都是对血瘀、防治动脉粥样硬化等有着特别效果的果类。

坚果——枸杞、榛子、松仁、开心果、杏仁

坚果它的营养价值很高，是预防心脏病的好食物。丰富的单不饱和脂肪酸和植物固醇，有助于降低人体血液中的“坏胆固醇”（低密度胆固醇）。而且有不少坚果，例如胡桃、核桃、杏仁、花生等含有鞣花酸，能抑制癌细胞生长。坚果还蕴含多种对健康有益的维生素E、B群和矿物质，维生素E是知名的抗氧化物，能预防细胞老化，减少心脏病、糖尿病、白内障等患病风险。

另外两类对于冠心病患者建议多使用的食物类为谷物和饮品：燕麦、玉米、荞麦、大豆、花生、薏米、黑米，茶叶、酵母、红糖水、绿豆汤等。

2、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。冠心病人适当运动能改善心血管功能，增强心脏收缩能力，降低心肌耗氧量，从而改善冠状动脉血流，有利于缓解冠心病的症状，减少冠心病的发生率。但是，盲目锻炼不可能取得应有的效果，而是应该按照心脏康复运动处方，来进行锻炼。

（1）运动方式。所谓心脏康复运动处方，就是要因个人情况的不同，确定适合本人情况的运动项目、运动强度、每次运动时间以及每周运动次数。首先，运动项目应以行走、慢跑、太极拳、柔软体操、舞蹈、门球、登山、游戏、自行车等耐力运动为主，也可适当进行一些小力量的练习，以增强肌力，如用哑铃进行动态练习，自由呼吸，不闭气。

（2）运动强度。运动强度的大小，应以心跳次数、自觉疲劳程度来判断，运动时以心率，达到本人最大心率的60%～80%左右为宜。老年人可用“170-年龄=心率”来掌握运动强度，如60岁时，170-60=110，即运动中心率，达到110次/分左右即可。

3、药物预防。冠心病患者在治疗完后对自己的身体也不要放松，自己准备好药物，如硝酸甘油：心绞痛发作时取1片嚼碎后舌下含服。亚硝酸异成脂：出现心慌、流汗、气短等心肌梗塞征兆时应急使用。注意：此药不可同时使用2支。心痛定：治疗和预防心绞痛发作，每次1至2片，每日3次，减轻后改1片。安定：有精神紧张、焦虑不安、失眠等情况服用，每日3次，每次1-2片。潘生丁：扩张冠状动脉，增加血流量和心肌供氧量，防止血栓。每日3次，每次25-30毫克。

4、多喝茶，据统计资料表明，不喝茶的冠心病发病率为3.1%，偶尔喝茶的降为2.3%，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4%。此外，冠心病的加剧，与冠状动脉供血不足及血栓形成有关。而茶多酚中的儿茶素、茶多本酚在煎煮过程中，不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显着的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。

2陈韵岱：合并慢性肾脏疾病的冠心病治疗策略

目前，全球的慢性肾脏疾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的发病率逐渐上升。CKD是冠状动脉疾病发生和发展的独立危险因素，合并CKD的冠心病患者年龄高于普通人群，女性比例高，合并高血压、糖尿病、心力衰竭和3支病变比例明显增高，发生急性心肌梗死比例高，冠状动脉介入治疗术后临床预后差。同样，心血管疾病是CKD患者全因死亡的最主要的因素，占据43%以上。合并CKD的冠心病患者介入治疗风险大，并发症发生率高，包括出血、急性肾功能损伤和死亡等。但是，研究显示，PCI能够切实改善合并CKD的冠心病患者的临床症状和预后。因此，该人群的介入治疗成为心血管内科医生面临的巨大挑战。

在合并CKD的冠心病患者的介入治疗前，要做好积极的术前准备。首先，应明确患者的CKD分期。ACCF/AHA公布的冠状动脉血运重建治疗指南中显示，在接受PCI的患者中，应当充分估计肾小球滤过率并且调整肾脏代谢药物的剂量（建议分类I；证据级别：B）。我们通常采用Cockcroft-Gault公式和MDRD公式计算肌酐清除率和肾小球滤过率，根据患者的实际情况调整替罗非班、低分子肝素和磺达肝癸钠的用量，从而减少出血风险。与普通患者相比，合并CKD的冠心病患者PCI相关的死亡率增高5倍，ESRD的患者增高10倍。因此，介入治疗术前，要充分判断患者围手术期的各种不良心血管事件发生的可能性并做好充分的预警，向家属及患者本人进行充分告知。

第二，该人群PCI相关的急性肾损伤（AKI）明显增加。CKD5期患者AKI的发生率高达25%，是普通患者的20倍以上。对于CKD3期（eGFR≤60ml/min/1.73m2）以上的患者，术前应该充分评价介入治疗的获益与风险，病情十分需要的情况下，围手术期需要严密监测患者的肾脏功能（包括eGFR、胱抑素C、血清肌酐、血尿素氮、肾小管功能以及尿常规等），选择等渗对比剂（碘克沙醇）或低渗对比剂，严格控制对比剂的用量。术前术后给予充分的水化治疗，能够有效的减少AKI的发生。目前我中心采用的水化方案是术前24小时连续给予生理盐水60ml/h，碳酸氢钠125ml，术后24小时连续给予生理盐水60ml/h。对于ESRD的患者，我中心多采用术前1天充分透析，术后即刻床旁血滤1次，有效清除对比剂等肾脏毒性物质的方案。

第三，合并CKD的冠心病患者，冠状动脉病变多数较为复杂，以左主干及多支病变为主，同时血管钙化、扭曲明显，介入治疗对术者及器械的要求高，手术过程艰难，建议选择罪犯血管进行干预，同时病变部位弥漫，建议分次手术。

第四，术后给予有效的充分的二级预防用药，定期随访，监测患者的各项生命体征及检测结果。

总之，合并CKD的冠心病患者病情复杂，介入检查及治疗风险大，MACE事件发生率高，患者的长期预后较差。临床医生要缜密思考，制定精细化的治疗方案，保证手术的顺利进行及患者顺利康复。

3缺血性冠心病如何治疗

缺血性冠心病的治疗，冠心病危害是非常大的，发病的症状表现为胸腔中央挤压疼痛，然后逐渐蔓延到颈部，下巴，手臂，背部和腹部，常伴有头晕，气短，多汗，寒战，恶心、昏迷等症状，严重者可出现心绞痛，心肌梗死或甚至。下面给大家介绍一下，缺血性冠心病的治疗。

一、抗心肌缺血的药物，见“心绞痛”；

二、钙阻滞剂的应用：因无症状心肌缺血与冠脉痉挛关系较为密切，故临床强调钙阻滞剂的应用，硝苯吡啶，硫氮卓酮，服药遵医嘱；

三、经皮腔内成形术（PTCA）：对严重或多支冠脉病变合并严重无症状心肌缺血可选择PTCA;

四、冠脉搭桥术治疗，左主干冠脉病变患者可采用。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。

4为何女性绝经后易患冠心病

近年来，女性冠心病的发病率一直都在走上升路线，据研究证明，女性冠心病的几率已经远远高出了男性。专家说，女性的危险因素与男性最大的区别在于绝经后对心血管系统的影响。为何女性绝经后易患冠心病？

女性在绝经前，患冠心病的风险的确低于男性。但绝经后，女性的患病机率会逐渐增加，不断接近男性，到老年时，甚至会后来居上。因为女性在绝经期前患冠心病的几率要低，可能是得益于女性的雌激素。它可以提高血管弹性、降低血压、增加血中好的胆固醇、降低坏胆固醇，使得血管不容易硬化、阻塞。而在更年期以后，身体内的雌激素降低，女性心血管系统失去了保护伞，心脏血管缺乏缓冲适应力，所以心脏血管病的发生率就急剧增加。

5了解冠心病患者治疗的误区

近年来由于冠心病在大肆的侵袭着人类，对人们的身体健康造成了严重的危害。所以很多的医学专家对冠心病都有一定的学术研究，那么对冠心病的治疗指出，已不再只有单纯的手术治疗了。但是对于疾病治疗还存在着很多的误区，大家了解一下。

一、在疾病患者检查过后的化验结果显示正常，那么就认为无需服降脂药：有些患者血脂在正常范围，可是大夫却给他开了降脂药，他们认为这是胡乱用药。其实不然。近年来国内外大规模临床试验证明，血脂化验检查结果在正常范围内，并不一定就不需要治疗，关键要看个体情况。例如，LDL-C为135mg/dL，对健康人而言，属正常范围无需降脂治疗；但对患过心肌梗死，做过支架治疗、冠脉搭桥手术，患糖尿病或同时有多种危险因素的患者，则该血脂水平就偏高。把LDL-C降至100mg/dL以下，可明显改善患者预后，减少心血管事件的发生。另外，对于急性冠心病患者，他汀类降脂药可起到稳定冠脉硬化斑块的作用，发挥该药物降脂作用以外的心血管保护作用。

二、对于患者的治疗不要抱侥幸的态度，认为放上支架就万事大吉：这是很匡谬的想法。很多经常心绞痛发作的患者做完支架手术后症状迅速消失，甚至恢复了体力活动，就以为万事大吉了。其实，支架治疗只是一种物理治疗。它通过改善血管局部狭窄，从而减轻心肌缺血而使心绞痛得到缓解。由于患者有冠状动脉硬化，其他部位同样也会发生狭窄，危险性仍然存在，况且，有些患者血管病变较多，支架只放在了几个重要的部位，还有的狭窄血管没有放支架。因此，即使放了支架，同样应注意按健康的生活方式生活，根据病情，按医生要求继续服药治疗。

通过上述的讲解，对于冠心病的治疗大家在生活中都有了一定的了解，只要疾病患者在治疗上能好好的配合医生，那么相信很快患者的家属就能听到医院传来的佳音的。