脑栓塞是在脑动脉硬化的基础上形成血栓，或由亚急性细菌性心内膜炎的赘生物栓塞脑动脉分支，使其所支配的脑组织缺氧、坏死而出现全身严重症状。但栓塞发生在细小的血管时，就会出现呛咳或久咳不止等小中风症状。大
1久咳不止当心脑栓塞
脑栓塞是在脑动脉硬化的基础上形成血栓，或由亚急性细菌性心内膜炎的赘生物栓塞脑动脉分支，使其所支配的脑组织缺氧、坏死而出现全身严重症状。但栓塞发生在细小的血管时，就会出现呛咳或久咳不止等小中风症状。
大脑示意图
当脑组织出现轻微小栓塞，虽未出现全症状，但因吞咽反射功能下降，从而在摄食或吞咽唾液时，经常会有少量食物进入呼吸道，又因咳嗽反射功能迟钝，不能立即咳出，因此，长期刺激会引起久咳不止。
基于上述原因，老年人一旦久咳不止，经多方检查排除与咳嗽有关的各种疾病后，则应想到患轻度脑栓塞的可能，应进一步进行脑部检查。
2中午11点 当心中风突发
缺血性中风发病高峰时间为11时32分左右，出血性中风发病高峰时间为12时11分左右，老年人应该牢记这两个时间，睡午觉时如果突然觉得翻身困难，动弹不了，应马上呼救。
“最近几年，在急诊科经常会看到突发中风被送来抢救的病人，一般只有1/4的病人能做到痊愈，其余的3/4患者，多多少少都会有不同程度的劳动力损失，甚至直接导致死亡。为了能尽量减少悲剧被无数遍重演，我们就想在已发病的患者身上找点规律出来。”该课题的主持者、广东省佛山市中医院急诊科的何明丰主任医师介绍说。
何明丰说，这些精确的数字，是从1950位平均年龄在69岁的已发中风病人身上总结出来的。汇总数据后，画成图表，按照概率分析等统计方法，就得出了这样一个精确的时间。
一般情况下，按照人体的生理规律，中午11点半左右，体内激素分泌或者旺盛或者不足，血压、血糖的波动幅度也非常大，人的情绪也可能在此时发生较大波动。所以，这就给突发中风造就了多重诱因。
中风发病者绝大部分是60岁以上的老年人，所以，了解了中风的发病高危时间，对老年人特别有指导意义。比如有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等慢性基础性疾病的老年人，如果突然觉得今天一天都浑身不得劲，感觉身上发麻，全身无力、头晕头痛的，尤其是在睡午觉时，突然觉得行动有困难，必须马上喊家人。
广东省中医院梅广源教授指出，各种慢性病会使人体的综合状态变得不稳定，老年人千万别觉得自己最近血压、血糖稳定了，就不吃降压、降糖药了，或者吃饭睡觉不按常规进行，这些疏忽大意，都可以给中风的突发“助纣为虐”。
3热天畅饮当心高血压脑中风
据《健康报》报道，不久前，市内某医院急诊科收治了一位44岁的男性病人。发病当天中午，他在和朋友畅饮后，自觉胸闷不适，右侧肢体麻木，言语不清，急忙到医院就诊。快要到医院的时候，他突然跌倒，不省人事。他被人送到医院时，血压为256/120毫米汞柱，深昏迷。经颅脑CT检查确诊为高血压并脑出血。虽经微创颅手术放出了部分淤血，暂时保住了性命，但患者一直昏迷不醒。
专家点评：这位患者的发病看似非常突然，但从病史查询及头颅CT检查结果可见并非意外，他的问题迟早都会出现。人们应从这位病人身上吸取以下教训，让类似悲剧不再重演。
首先，这位患者从来没有体检过，根本不知道自己血压高，这说明定期检查身体对中老年人是很有必要的。
其次，除了寒冷的冬季之外，炎热的夏季也是心脑血管疾病的高发季节。
第三，吸烟、酗酒是损坏心脑血管的危险因素。吸烟能引起冠状动脉痉挛，导致心绞痛和心肌梗死。而饮酒无度或经常饮用含酒精浓度高的烈性酒，尤其是在酷暑时饮酒，极易引起中枢神经兴奋或抑制，使血压升高、心率加速，一旦促发脑血管破裂就会发生出血性脑血管病。
第四，要警惕中风报警信号，平时要加强对动脉硬化、高血脂及糖尿病等疾病的防治。当出现不明原因的剧烈头痛、脖子痛、手脚麻木(特别是一侧)、一时语言障碍(说话模糊不清)、视物异常(眼睛感到昏暗、视物重影等)、头晕耳鸣、舌头转不过弯、手脚颤抖、不能画出直线、不能握住筷子、不能直走(不自觉地向左或右倾斜)以及经常出现失神等脑溢血发作的前兆时，更要注意休息，并及时就医。
第五，对肥胖引起中风要有足够的认识。最新的研究结果显示，肥胖者容易发生中风。而且，这种现象并不受高血压、糖尿病和胆固醇水平的影响。
4CCF的栓塞治疗
CCF的栓塞治疗效果 一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80％。
栓塞过程中容易遇见的问题 （1）假性动脉瘤：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒我们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。（2）球囊早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。（4）颈内动脉闭塞：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。
栓塞后的处理 （1）持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；（2）应用抗生素预防感染；（3）穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血；（4）根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
5肺动脉栓塞的诊断
周晓慧 王小平（综述） 董小黎（审校） -12-13 13:19:21 中华实用医药杂志 7月第3卷第13期
肺动脉栓塞（PE）是一种常见病，在美国每年约有65万新发病例，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，占第3位 ［1］ 。以往临床医师对PE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。随着检查技术的改进，病变检出率逐渐提高。诊断明确并经适当的抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗，可使PE的病死率从早期的20%～30%降至目前的2%～8% ［2］ 。可见及时准确的诊断对PE患者的治疗和预后起着至关重要的作用。目前临床上常用于诊断PE的检查方法有以下几种。
1 血浆D-二聚体检测
D-二聚体是交联纤维蛋白及其降解产物。近些年来，国外在血浆D-二聚体测定诊断PE方面的研究较多，国内较少见此方面的报道。D-二聚体是血管内血栓形成的特异成分，只要机体内有血栓形成及纤维蛋白溶解活动，就会有D-二聚体产生，所以血浆D-二聚体测定对于PE的诊断是低特异性的，致使其价值主要在于排除PE，为达到这一目的，需要提高血浆D-二聚体测定的敏感性和准确性。酶联免疫吸附法检测D-二聚体，其敏感性可达94%（95%%～%） ［3］ 。PE或下肢深静脉血栓（DVT）时，血浆D-二聚体多>500μg/L，如D-二聚体水平<500μg/L可完全排除PE，其阴性预测价值为:99%（95%%～%） ［4］ ，但D-二聚体水平>500μg/L对PE的阳性预测价值低，因此不能诊断PE。总之，血浆D-二聚体测定是一种简单、方便、无创的检查方法，它诊断PE的敏感性高而特异性低，可用来排除PE ［5］ 。
2 放射免疫显影技术
放射性核素标记的抗血栓成分（血小板和纤维蛋白）单克隆抗体（McAb）能够特异地与血栓结合，显示血栓的部位，在血栓的定位诊断及活性状态确定方面有较好的应用。从前用放射性碘标记纤维蛋白原检测血栓以来，已经报道过很多物质作为放射免疫显像的靶。这些化合物包括:血小板、免疫球蛋白、纤维蛋白等，其中针对交联纤维蛋白DD区的特异性单抗作为血栓示踪剂最有前景 ［6］ 。放射性核素锝标记的3B6/22（ 99m Tc-DD-3B6/22）针对交联纤维蛋白的DD区抗原决定簇，它不与循环中的纤维蛋白原结合，也不与红细胞及其他组织发生交叉反应，但能识别并结合血栓部位的纤维蛋白 ［7］ 。因为D-二聚体对血管内血栓形成是特异的，所以它的靶位存在可证实血栓的形成部位，能对PE做出定位诊断。放射免疫显像安全、准确、无创，可同时提供解剖和功能信息，判断血管堵塞的存在及性质，判断血栓性疾病是急性还是慢性，并可根据血栓性疾病的病理生理特点制备参与出血、凝血、纤溶等不同过程的特异性显像剂进行血栓显像。此项技术在临床上的应用国外已有报道，但国内尚处于动物实验研究阶段。
3 超声心动图
有关PE的大的临床注册试验显示，有47%～74%的病例可获得超声心动图的资料。由于超声心动图的非侵入性及可急诊操作，很多临床中心都强调了对于怀疑及确诊的PE患者正确应用的重要性。目前常用的超声技术有:二维经胸超声，经食道超声，外周血管多普勒等。由于超声检查不能显示含气的肺组织，因此不能评价肺组织的灌注，但有血液动力学改变的患者在超声心动图上均可发现相应的异常。最近右室局部收缩室壁运动异常，右室射血异常被认为是诊断急性PE的特异征象 ［8］ ，但超声心动图关于右心大小及右心功能的分析对于临床怀疑PE的患者既不能确定诊断又不能排除诊断。近些年来用上述方法直接探测肺动脉栓子的部位取得了一定的效果，但由于这一技术敏感性低（21%～50%），所以对PE的检测准确性受到了限制 ［9］ 。
4 心电图
有症状的急性肺动脉栓塞（APE）多有某些心电图改变。其中最有意义的改变是窦性心动过缓和不完全右束支传导阻滞，与无PE的心电图相比，这些改变并无特异性 ［10］ ，但如能结合临床病情，仔细动态观察，对诊断仍有帮助。若临床症状可疑，及时捕捉某些心电图改变就可能对正确诊断有参考意义，刻意要求典型的改变，才考虑APE的可能，势必易致误诊、漏诊。
5 X线平片
关于X线平片在诊断PE中的价值，以往的文献中已有不少报道。在胸部X线平片中仅能发现一些间接征象，如肺叶透光度增高，肺血管纹理稀疏，肺门血管呈残根状，肺动脉段膨出，上腔静脉影增宽，发病24～48h可见少量胸腔积液等。但这些表现无特异性，且敏感性低，许多其他胸、肺疾病也可或多或少出现上述征象，且X线平片正常，亦不能排除PE的可能。因此普遍认为胸部X线平片对于PE的诊断价值不大。但因X线平片无创、方便、经济，临床上仍将其作为PE诊断最初的筛选手段 ［11］ ，而且，X线胸片对于评价心、肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
6 CT检查
CT检查分为普通CT，螺旋CT（HCT）及电子束CT（EˉBCT）检查。普通CT检查由于扫描速度慢，呼吸动度的影响及扫描不连续性，对肺动脉血栓的发现有一定困难，PE漏诊率较高。HCT诊断APE有很高的特异性和敏感性，对诊断主肺动脉至肺段动脉的栓塞有很高的准确性，但对亚段肺动脉栓塞的显示至今仍是不可靠的。据Begmann等的报道 ［12］ ，CT静脉造影术（CTV）的敏感性为100%，特异性为96.6%，阳性和阴性预测价值分别为:91.7%和100%，并认为CTV是一种快速有效的诊断PE的方法。EBCT扫描时间短，图像清晰，可观察肺动脉内的情况，还可进行动态电影扫描并测试心功能，必要时还可进行三维重建。国外已有文献证实 ［13］ ，应用EBCT诊断PE与肺动脉造影相比其敏感性和特异性分别可达到79%和97%，可完全满足诊断需要。新近上市的多行扫描螺旋CT其敏感性可达91%，对亚段PE的特异性可达94%，但其可靠性与操作者密切相关，熟练的放射科医师才能发现小的栓子 ［14］ 。因为CT具有无创伤性及省时准确的特点，普遍认为对急、慢性PE及无症状PE，应列为首选方法。
7 肺动脉造影
肺动脉造影是公认的诊断肺栓塞的金标准 ［15］ ，同时也能检测血流动力学和心脏功能。栓塞发生72h之内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。但因肺动脉造影术费用昂贵，创伤性相对较大，并发症发生率较高及临床应用受限，因此不宜作为首选 ［16］ 。数字减影血管造影（DSA）为一项非常有用的影像检查技术，可对栓塞部位做出定性诊断以便手术或者溶栓治疗，但操作复杂，不宜作为首选，只有在临床高度怀疑PE而其他检查又难以确诊时，才使用此技术。DSA对中等及较大的肺栓塞敏感性较高（94%），因此在较大的肺动脉栓塞或危急病人需开胸行栓子摘除术时，DSA则是一种安全有效的方法 ［15］ 。
8 放射性核素肺扫描
放射性核素肺扫描由两部分组成:灌注显像和通气显像。根据多中心肺栓塞诊断的前瞻性研究（PIOPED）结果 ［17］ ，灌注和通气显像在检测PE方面，并不能提供确定的诊断，大部分患者的显像结果示中度可疑，即使显像结果为高度可疑或者接近正常，其PE的可能性并不是100%和0%而是88%和4%。由于放射性核素肺扫描是一种无创安全的诊断技术，用时短，操作简单，因此临床应用广泛。而且灌注显像和通气显像可以显示病变范围及程度，从而做出定性诊断。但其不足之处是不能直接显示血栓部位，且不能鉴别新鲜和陈旧血栓。
9 核磁共振（MR）检查
MR是一种非创伤性的检查方法，它不需要静脉内碘化的对比物质或放射性物质就能详细显示肺动脉的解剖结构，因这些特点，已建议在PE的诊断中使用MR ［15］ 。尽管核磁共振成像（MRI）在检测血栓性疾病方面有很大的潜力，但很少有临床试验对其诊断价值进行评估，仅有的试验也是在少量的人群中进行。Gupta在它的研究 ［18］ 中指出:造影增强首次通过核磁共振血管造影术（MRA）对中心型PE的敏感性为87%，特异性为100%，对亚段PE的敏感性为68%，特异性为99%。因此认为临床上MR主要应用于大到中等的栓子的诊断上。
综上所述，在PE的诊断过程中，肺动脉造影以其敏感性、特异性及准确性均较高的特点，成为公认的金标准。但因其创伤较大，常于一般检查不能明确诊断时采用。由于HCT、CTV和EBCT具有无创伤性及检查快速、准确等特点，所以在急慢性PE的诊断中作为首选。肺灌注和通气显影安全、省时、操作简单可明确病变范围并对病变做出定性诊断。也可以利用放射免疫显像技术显示肺动脉内的D-二聚体，对PE做出定位及定性诊断。对可疑患者可做心电图、胸片以及血浆D-二聚体检查作为初步筛选手段。在临床上需结合患者具体情况采取适当的检查方法，这样可以缩短检查时间，及早做出诊断，也为患者的及时治疗赢得宝贵的时间。
参考文献
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