乳腺癌是全球女性最常见的癌症，大约6%的患者在确诊时已处于Ⅳ期，癌症已经发生转移。在过去的十几年中，由于全身治疗的进步，包括化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗，以及治疗方案的改进等，Ⅳ期乳腺癌患者的生存率得到了显著改善。
对于Ⅳ期乳腺癌患者来讲，治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长生存期，其治疗方法也会依据激素受体和HER2状态有所区别。如雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）状态阳性的Ⅳ期乳腺癌患者，可进行内分泌治疗；激素受体阴性的患者，可选择化疗等。而手术切除原发性乳腺癌病灶，对确诊时即为Ⅳ期乳腺癌患者的生存获益，目前还不明确。
近日，一项发表于《外科肿瘤学年鉴》（Annals of Surgical Oncology）的研究显示，对于HER2和激素受体状态明确的Ⅳ期乳腺癌患者，进行手术治疗切除原发性乳腺癌病灶，与5年生存率提升相关；而且相比于辅助治疗，进行新辅助治疗的患者生存率提升更显著。
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辅助治疗通常是指在癌症主要治疗（例如手术）之后使用的全身药物治疗，如化疗、内分泌治疗、免疫治疗和靶向治疗等，以减少癌症复发风险。在手术切除原发性癌症病灶之后，仍有可能会残留微小的病灶或癌细胞，并且当前的检测方法也不能发现它们。此时，进行辅助治疗，将有助于杀死那些癌细胞。
新辅助治疗则是指在癌症主要治疗之前进行的全身药物治疗。新辅助治疗不仅有助于将肿瘤缩小、及早杀灭看不见的转移癌细胞，降低复发风险；也有利于后续的手术、放疗等治疗。
在这项新研究中，研究人员对美国国家癌症数据库（NCDB）中的12838名女性患者的治疗和生存数据进行了分析。她们在确诊时均为Ⅳ期乳腺癌，已经发生转移；而且她们的HER2和激素受体状态等均已明确。激素受体包括雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。
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统计发现：
51.8%（6649名）的受试者仅进行了全身治疗；
22.6%（2906名）的受试者进行了全身治疗+放疗；
13.2%（1689名）的受试者进行了全身治疗+手术治疗；
12.4%（1594名）的受试者进行了三联疗法，即全身治疗+手术治疗+放疗。
调整年龄、种族、转移部位等因素影响后，研究人员发现，进行手术治疗的受试者，其5年生存率高于未进行手术治疗的受试者。具体来看：
仅进行手术治疗的受试者5年总生存率为21%，
进行三联疗法的受试者5年总生存率为38%，死亡风险相对降低了36%；
进行全身治疗+手术治疗的受试者，5年总生存率为32%，亡风险相对降低了28%。
同时研究人员还发现，在进行手术治疗的受试者中，接受新辅助治疗与更高的5年生存率相关。
在HER2阳性、进行手术治疗的受试者中，接受新辅助治疗和辅助治疗的受试者，5年总生存率为分别为55%和35%，接受新辅助治疗的受试者死亡风险降低了53%。
而在HER2阴性、进行手术治疗的受试者中，接受新辅助治疗和辅助治疗的受试者，5年总生存率分别为34%和30%。
在不同激素受体状态、进行手术治疗的受试者中，研究人员也有相似的发现。
不同激素受体状态受试者，进行新辅助治疗或辅助治疗的5年总生存率
研究人员分析，对于有机会进行手术的患者来讲，进行手术切除乳腺癌原发灶有诸多益处，比如，减少整体的癌症转移负荷；原发灶被认为是循环肿瘤细胞的来源，已有研究发现，切除原发灶与总生存期和无进展生存期密切相关；乳腺癌原发灶手术切除，可能会降低血管抑素水平，增加对化疗药物敏感性；可能逆转癌症诱导的T细胞抑制，促进抗体应答等。
由于该研究是观察性研究，存在一定的局限性，如未统计受试者的手术指征、不确定她们是否适合进行手术等，可能会对研究结果产生影响。
研究通讯作者之一、宾夕法尼亚州立大学（The Pennsylvania State University）医学院Chan Shen博士认为：“对于已知激素受体和HER2状态的Ⅳ期乳腺癌患者，除了全身治疗之外，手术治疗可带来生存益处，对于ER阳性、PR阳性或HER2的患者，应在手术前考虑进行新辅助治疗。”
研究最后指出，随着新的治疗方法和全身治疗的进步，Ⅳ期乳腺癌患者的预后有了很大改善，应重新评估更积极的治疗策略的作用，包括手术切除原发癌。不过，鉴于乳腺癌本身以及患者个体的特殊性，乳腺癌的治疗应进行多学科评估，根据患者的健康状况、个人意愿等选择适合她们的治疗方案，切忌“一刀切”的治疗方法。
参考资料
[1] Kelly Stahl, et al.,(). Benefits of Surgical Treatment of Stage IV Breast Cancer for Patients With Known Hormone Receptor and HER2 Status. Annals of Surgical Oncology, DOI: /10.1245/s10434-020-09244-5.
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