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为什么病死率没有下降?因为肝癌发现得太晚了
撰文 | 田为
根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据,我国肝癌新发病例数约41万,在我国所有癌种发病率中位列第5,比起-第3第4的排名,已经有所下降。
“这说明抗病毒治疗和乙肝疫苗的应用对预防肝癌起到了较好作用,所以年龄校正后肝癌发病率下降了。”首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任丁惠国说。
但我国肝癌的病死率仍然排在第2位,相比往年并未下降,而肝癌的治疗技术、药物都在进步。“因为肝癌发现得太晚了。”丁惠国很痛心。
找出高危人群
首先,“临床上有80%左右的肝癌患者因为在中晚期才发现疾病,从而失去了根治性治疗的机会”。其次,“早期肝癌是可以治愈的,也是可以预防的”。“所以,提高肝癌的早期诊断和早期筛查至关重要。”丁惠国在多个会议上强调肝癌早诊早筛的重要性。
为了便于与会人士理解,他还打起了比方,“如果把寻找肝癌患者比喻成钓鱼,如果去大海里钓,虽然鱼很多,但海也很大,所以收获并不会太多。但如果能找到高危人群,就相当于在一个满是鱼的小水塘里钓鱼,自然会收获满满”。
那么,哪些是高危人群呢?“首先是肝硬化结节的患者,”丁惠国说,“不管这个结节是低级别的增生还是高级别的增生,我们经过3-5年的随访后发现,这些患者发生肝癌的风险是非常高的,属于需要重点监测的肝癌极高危人群。”
其次是乙肝或丙肝肝硬化;特别是没有接受抗病毒治疗,或接受了抗病毒治疗,但病毒没有被完全控制住的慢性乙肝或丙肝病毒患者。
还有其他原因导致的肝硬化,包括酒精性肝硬化、代谢相关脂肪性肝;或有黄曲霉毒素、马兜铃酸等致癌物的长期暴露者;或有肝癌家族病史的肝硬化患者等,都属于肝癌高危人群,需要持续进行肝癌的筛查和监测。
丁惠国作为执笔专家之一的《原发性肝癌的分层筛查与监测指南(版)》建议,肝癌极高危人群3个月做1次常规监测,6-12个月做一次增强CT或MRI检查;肝癌高危人群6个月做1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测(常规监测);低中危人群由于肝癌年发生率低,可延长监测间隔为1年或以上。
“如果高危或极高危人群一年才来医院一次,早期肝癌可能就会漏掉。如果让对方来得太频繁,比如一个月一次,不论是出于成本还是来回奔波,可能患者难以坚持,导致其依从性较差。还有一部分人的风险不那么高,但是他太紧张,一个月甚至两个月就来医院一次,就没有必要,而且会造成医疗资源浪费。”丁惠国说,“可以看到,肝癌风险分层之后,不仅能节省成本、提高效率,还能加强对肝癌极高风险和高风险人群的监测。”
普及肝癌早诊早筛任重而道远
佑安医院对首次诊断为肝癌的732例患者的调查结果显示,64.01%的患者在确诊肝癌前,从未就过医;21.15%的患者在确诊肝癌前只就诊过一次。
“几乎85%的患者在发生肝癌前,没有接受肝癌筛查与监测的相关临床检查。所以,提高患者尤其是高危人群的筛查、监测率及患者的依从性,对提高肝癌的早诊率来说非常重要。”丁惠国说。
他在临床上见过不少不知道或不愿去医院检查的患者。有的人因为早些年的乙肝歧视,很怕自己被戴上乙肝的帽子,十分忌讳就医;或者自身没有乙肝家族史,感染过乙肝病毒而不自知,又因为体检中心不会主动筛查乙肝病毒,从而被“漏掉”,但乙肝是肝癌的常见致病因素。
有的患者不能理解,觉得“我身体好好的,没有任何的症状,万一检查出了毛病怎么办”。还有一些则是因为筛查成本——体检和一些肝癌新筛查与监测项目等都未纳入医保,费用需患者个人承担。
实际上,肝癌的发展过程非常隐秘,被称为“沉默杀手”。一旦患者出现了临床症状或感觉到不舒服时,往往病情已经进展到了中晚期。
“早期和晚期的治疗效果差别非常大,我们有不少早期的患者,甚至不用做外科手术或肝移植,只需进行射频消融微创治疗,活了甚至,现在都还健在。”丁惠国说。
“晚期肝癌治疗效果差的例子很多,有些是大家非常熟悉的影视明星。尽管接受了肝移植手术治疗,但实际生存期也不到一年,而且这一年基本都在医院度过,生存质量很差。”
但普及肝癌早筛早诊实际不是靠一个医生、一家医院就能做到的事,它涉及到从普通民众到家庭医生、社区、体检中心,到疾控中心、综合或专科医院的三位一体。
丁惠国认为,三甲医院的任务在于提出具体的科学的肝癌分层筛查与监测方案,比如哪些适宜指标或技术可用于筛查,“最好的执行方其实是社区卫生服务中心,一旦发现存在肝癌致病因素或肝癌高危患者,再到三甲医院接受肝癌的预防或监测”。
这样的模式意味着要先对社区的医生、家庭医生、疾控等相关人员进行健康教育,提高其肝癌筛查、监测的意识和依从性,其次从社区和学校入手,“肝癌预防从娃娃抓起”,让公众真正明白肝癌的致病因素,认识到早诊早治的重要性,从而自己主动接受监测和筛查。
“日本在这一方面就做得很好,45岁以上人群必须在社区进行免费的胃肠镜检查,所以日本的消化道肿瘤早期诊断率,包括早期肝癌的诊断率全世界最高。当然我们国家的实际情况不一样,人口太多,不同人群发生肝癌的概率和风险也不同,适合我国的肝癌分层筛查与监测指南的推荐意见,也需要在实践中推广应用,不断完善和总结经验。提高早期肝癌的诊断率,降低病死率,也是健康中国2030的目标,需要大家共同努力。”丁惠国说。
专家简介
丁惠国教授
首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任、博士研究生导师,首都医科大学消化病系副主任。北京市科技新星,北京市高层次卫生人才消化内科学科带头人、北京市医院管理局感染消化内科重点专业及“登峰”人才培养团队负责人。北京市高层次创新创业人才计划卫生领军人才。
学术兼职包括:
中华医学会肝病学会分会委员
中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员
中国医师协会消化分会肝病专业委员会副主任
北京医学会肝病学分会副主任委员
北京医学会消化内镜学分会常委
中华消化病学会肝胆病学组委员
中华消化内镜学会继续教育学组委员
作为课题负责人,先后承担国家“十三五”重大专项、国家自然基金及北京市科委等课题。作为主要完成人获国家科学技术进步二等奖、北京市科技进步一等奖。
来源:医学界
责编:田栋梁
校对:臧恒佳
制版:薛娇
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原标题:《80%的肝癌患者发现就是中晚期,专家给出这些建议》