本网讯（通讯员 张其梁）“胡奶奶，您随意停药一个月现在测量血压为160/106mmHg，这已经属于2级高血压了，您要每天坚持规律服药，不能随意停药，不然就像现在导致血压反跳比以前还高了，您现在先把以前的药先吃着，等3天后我们会再来为您测血压，如果吃药之后血压还是没有得到有效控制，那么我们将为您换用小剂量联合用药来控制您的血压使之达到正常范围”，家庭医生姚湘辉对低保贫困户胡桂连再三叮嘱道。
江华瑶族自治县湘江乡距县城90公里，总面积189平方公里，属江华最大的林区乡之一，辖6个行政村、6000多人，其中瑶族占全乡人口的80%，全乡有建档立卡贫困户1027户3827人。为了切实做好贫困人口精准健康脱贫工作，结合健康扶贫签约服务的相关要求，9月起，由政府主导，由计生办协调村支两委、各站所共同助力卫生院对全乡6个村开展建档立卡贫困人口、慢性病人群健康管理入户签约履约服务工作。并为贫困人口每人建立1份电子健康档案、为每个贫困户确定1个家庭医生服务团队签约，按照普通患者、高危人群和一般人群、对贫困人口实习分类健康干预、提供基本公共卫生、健康管理、基本医疗等服务。签约随访团队利用信息化APP开展上门服务，对白天外出劳动的贫困人口则采取主动预约、上门服务的方式，对外出务工人员电话随访到位，并详细记录。在开展健康检查的同时，规范填写《家庭医生签约服务手册》。对在签约随访过程中发现的健康问题的，要及时告知，并做到及时诊治、转诊。
在入户签约随访服务的同时，同步做好健康扶贫政策宣传、解读工作。面对文化层次参差不一的对象，采取个性化宣传方式，让贫困对象知晓健康扶贫政策。使扶贫对象自觉配合家庭医生按照相关疾病救治路径能够及时指导诊疗，真正的让建档立卡贫困人员有自己的家庭医生。
截至9月底第一轮签约随访已经结束，签约随访任务已完成90%，下一步将进行第二轮查漏补缺，预计10月上旬将完成剩下10%的任务，实现不漏一户一人，同时会落实好健康教育、健康咨询、健康管理、基本公共卫生、基本医疗等约定服务，定期询问健康状况，引导群众树立健康的生活方式，为全乡贫困群众与慢性病患者身体健康保驾护航。
