1、建档立卡
服务机构为患者进行评估，并按照要求填写地方病患者个人信息表，为其建档立卡，纳入管理。
2、每年至少随访1次
对纳入管理的地方病患者 每年至少随访1次（克山病患者每年随访4次），每次随访应对患者状态进行评估。
3、每年一次健康体检
在地方病患者病情允许的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后， 每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、X线检查（氟骨症和大骨节病）或甲状腺B超（克汀病和II度甲状腺肿大病人）或心电图（克山病）等。
4、纳入家庭医生签约
对有条件的病区建档立卡大骨节病、氟骨症和克山病逐步纳入家庭医生签约服务管理。
5、健康教育
服务医疗机构要开展辖区健康教育与健康促进活动。通过随访，根据地方病患者病情，对患者及其家属进行面对面的有针对性的健康教育。
专职人员负责
及时双向转诊
《通知》中提到，基层医疗卫生机构要配备接受过地方病管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。
经上级医院确诊的新发患者，由上级医院及时将患者信息按照属地管理的原则推送到患者所在基层医疗卫生机构。
对于确需转诊的患者，必须经县级专家组评估后，进行转诊，跟踪管理。转诊时应当明确书面告知上级协议定点医院该患者为大骨节病、氟骨症或克山病专项救治患者。
要对出院患者细化医嘱，制订科学的跟踪治疗方案，交由患者本人和属地基层医疗卫生机构，纳入基层医疗卫生机构慢性病管理台账。基层医疗卫生机构要对出院患者进行随访，督促落实患者治疗措施。
在今年9月发布的《关于做好基本公共卫生服务项目工作的通知》中曾提到， 对于新划入基本公共卫生服务的内容，将地方病防治、职业病防治、重大疾病及危害因素监测等3项重点工作按项目单列， 明确资金和任务；这可以看出我国将要消灭地方病的决心。
虽然各医护人员的工作任务有所增加，但相应的补助机制也会逐步落实到位...
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