1960年，世界上第一代复方口服避孕药（COC）问世，此后的60年，COC帮助亿万女性远离流产伤害，让女性可以自主地决定生育问题，更好地安排工作和家庭计划。60年来，不仅仅是避孕，COC在生殖内分泌领域也被广泛地应用，包括规律月经、缓解痛经、治疗相关妇科疾病以及降低卵巢癌、子宫内膜癌的发生风险等。60年来COC 这份“爱的处方”一直秉持初心，与妇产科医生携手呵护女性生殖健康，保护女性生育力。基于此，中国医学论坛报策划“爱的处方”栏目，并邀请北京协和医院郎景和院士作为栏目发起人，邀请众多领域内权威专家围绕“COC 60年与女性生育力保护”这一主题展开深入的探讨。本期中华医学会生殖医学分会主任委员、重庆市妇幼保健院黄国宁教授，就如何应对女性生育力的保护这一重大民生需求分享观点。
黄国宁 教授
主任医师，硕士生导师。重庆市妇幼保健院生殖医学中心负责人。现任中华医学会生殖医学分会第五届委员会主任委员，实验室学组组长，重庆市医学会生殖医学专业委员会主任委员；先后获得过卫生部中青年突出贡献专家，全国先进工作者，白求恩奖章等荣誉称号；享受国务院特殊津贴。专业方向：妇产科学、生殖医学，致力于生殖实验室的设计及规范化建设。
关于不孕症，已经解决的问题与尚存的问题
我国幅员辽阔，人口分布有一定的特殊性，目前尚缺乏全国准确的不孕症的流行病学数据。从各地数据及文献报告中估算，不孕症发生率约为10%。近十几年来，基于国家对不孕症诊治的有效管理及宣传普及，不孕症患者基本集中在各医疗机构生殖中心就诊，并且得到了有效规范的药物、手术、以及辅助生育等技术的治疗。
但我们也依然看到，相对于较发达地区，一些偏远地区的患者普遍存在就医困难，缺乏对疾病认识、及正确诊治的信息，从而可能导致延误最佳的治疗时机。事实上，女性不孕症的发生与年龄密切相关。国内外研究将≥35岁定为女性生殖高龄的分界线。根据《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》分析，当女性年龄≥35岁以后，其自然流产风险开始显著增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症的发生风险不断上升。因此，我们建议对育龄期夫妇进行生育力的评估及生育指导。做到对可能发生不孕不育的因素早发现，并早针对具体的发病原因进行治疗，避免由于年龄因素导致的生育困难。
针对不同区域患者信息不对等、专业知识普及不够等问题，未来还需要包括政府、医生、学会及媒体等各个层面共同参与讨论，切实提出解决的方案。我本人曾参加过由国家卫健委宣传司组织的帮扶活动，也曾多次参与中华医学会生殖医学分会开展的“边区行”活动进行相关的帮扶和教育，现已取得了一些成绩，我们今后还需要继续坚持做好这项工作。
不孕症与年龄相关，需尽早筛查，及时就医
我国正式实施“二孩政策”后，在全国各地的生殖中心都增加了不少应“二孩”生育要求前来就诊的不孕症患者。高龄女性对辅助生殖的需求急剧上升，部分患者在37岁以上，甚至也不乏40岁以上的患者。在这样的大背景下，我们通过辅助生殖技术已经解决了一些高龄女性生育力不足的问题。但辅助生殖技术的活胎分娩率等仍有待提高。若通过生殖健康知识普及，在生育年龄早期对生育力进行评估，为育龄夫妇进行生育指导，将不孕不育的诊断“关口”前移，做到早发现及早针对不同发病原因进行治疗，至少可以避免由于年龄因素导致的生育困难。
但对于35岁以下的女性而言，生育力的保护更加重要。我们知道，生育和年龄相关的主要原因是卵子中染色体的正常与否与年龄密切相关。，丹麦研究团队发表在Science上研究显示，人类的自然生育能力呈倒U型曲线，年轻女性（≥13岁至20岁出头）和高龄女性（35岁及以上）的生育能力下降（图1）。在40岁以上女性体内，染色体异常的卵子约占80%，而人类卵子质量最好的年龄段大概在25～30岁的范围，此时卵母细胞的整倍体率是最高的（Oocyte euploid rate），所以如何保证有效的生育力，在有效的时间范围内是我们最该解决的问题[1]。
图1 减数分裂分离误差随女性年龄呈倒U型分布
不孕症的病因很复杂，从我们生殖中心的临床工作中看，因女性输卵管阻塞引起的盆腔因素导致的不孕症是最多见的。除此之外，卵巢功能异常，子宫内膜异常等问题也是不孕症的常见病因。当然，也有一部分不孕症是因男性生殖功能异常导致的，但是由于女性生殖系统相对男性较复杂，所以在不孕症的病因上，女性生殖功能异常因素占比要比男性生殖功能异常要高。
在不孕症的治疗中，生育力保护是重要的一环。生育力保护是一个很大的课题，广义上看，生育力保护贯穿女性的一生，从女性出生开始就应保障充足的营养，使卵巢正常发育，保证卵巢功能正常发挥。除了保障营养外，还要保持健康的作息规律和良好的心理状态，要及时排遣来自工作或学习的压力，尽量避免因长期的高压或紧张导致的内分泌紊乱。狭义上看，当女性出现生殖系统疾病时，我们会在病理结果或其他医学指征的指导下提前保护生育力，对患病女性的卵子进行冷冻保存，使生育力得到延续，我们也称其为“生育力保存”。
此外，可以通过心理疏导、营养改善以及中医理疗等途径，将心理压力、肥胖等对生育以及辅助生殖治疗结局的影响降到最低。同时围绕制约生育力的两大因素卵巢和子宫，通过细胞治疗技术改进卵巢功能和子宫内膜的容受性。另外，针对卵巢功能低下的女性，通过应用体外激活短暂处理卵巢组织，将静息的原始卵泡重新唤醒，令其重新生长发育并恢复卵巢功能等，达到改善生育力的目的。上述方法也可以作为“生育力保护的延续”。
想要做好生育力保护工作，生育力评估就是必须要提到的话题。生育力的保护应建立在生育力评估的基础之上。其中，最重要的一点是应该将生育力评估的时间前移。在育龄期甚至青春期，医生就可以对女性的卵巢功能及其他可能影响生育能力的机能进行检测，评估其生育能力，在此基础上帮助其制定相应的生育对策，而不是在婚后已经确诊为不孕症时才到医院进行生育力评估。另外，被我们常常忽略的婚前检查也是生育力评估的一个重要手段，普及婚前检查，使人们认识到其重要意义，将有利于生育力评估及保护。
COC问世60年，为女性带来多重获益
人工流产对于女性生育力是一种损害，为了避免这种损害，有很多女性会选择服用复方口服避孕药（COC）。今年是COC上市60周年，在这60年中世界范围内的女性都获益匪浅。COC除保证避孕作用，降低意外妊娠及人工流产的风险外，还具有很多其他非避孕作用。
COC可用于治疗异常子宫出血、经前期紧张综合征、雄激素增高引起的痤疮和多毛，以及子宫内膜异位症等。COC是临床上治疗PCOS的常规方案之一。在医生指导下，规范应用COC治疗可以通过COC的降低雄激素作用，有效阻遏PCOS的病理生理过程，对在病理状态下的卵巢起到积极的保护作用，这实际上也是对女性生育力的保护。
参考文献
1. Jennifer R. Gruhn, Agata P. Zielinska, Vallari Shukla, etc, Chromosome errors in human eggs shape natural fertility over reproductive life span,Science 27 Sep : Vol. 365, Issue 6460, pp. 1466-1469.
COC上市60周年，这份爱的处方带给亿万女性多重获益。
