根据医疗保险行政部门和经办机构提供的数据,截至6月,审计地区基本医疗保险参保人数55951.65万人;城乡居民大病保险参保人数36797.79万人。
和上半年,审计地区基本医疗保险基金收入12692.81亿元,其中保险费收入12280.12亿元;基金支出10081.15亿元,其中基本医疗保险待遇支出9681.06亿元;期末基金累计结余9769.38亿元,其中统筹基金6602.95亿元,个人账户3166.43亿元。
二、医疗保险工作取得显著成效
审计结果表明,审计地区各级政府及所属相关部门积极推进全民医保体系建设,在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。
一是全民医保体系有效建成。截至6月,基本医疗保险制度覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区享受基本医疗保险待遇人次较增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。
二是医疗保障能力稳步提高。,审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较增长了57%、58%和68%,基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大,各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较增长了67.69%和62.19%。居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后,大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点,群众就医负担进一步减轻。
三是医保服务管理不断完善。截至6月,审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较增长23.56%和63.76%;27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统(平台),审计地区和上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元,群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费,探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。
三、审计发现的主要问题
从审计情况看,有关部门和单位能够认真执行国家政策法规,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。
(一)部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元;部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位;部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元;截至6月,审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。
(二)部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元,挪用于对外借款等支出;8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元,扩大范围用于其他社会保障等支出;1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。
(三)制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位,305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元;109个企业医疗保险基金仍在封闭运行,涉及职工776.76万人,其中23个企业由于生产经营困难等原因,存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。
(四)部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
(五)部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元;64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。
本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。
上述审计情况,审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定。对审计指出的问题,有关地方高度重视,坚持边审计、边整改。截至10月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补助补贴资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中,具体整改情况将由各省分别组织向社会公告。审计署将跟踪后续整改情况,督促整改到位。
附件
审计发现的主要问题及整改情况表