国家卫计委：“推行临床路径”绩效考核配套行

为贯彻落实全国卫生与健康大会精神和深化医药卫生体制改革有关要求，指导医疗机构加强工作，规范临床诊疗行为，提高。国卫医发〔〕49号《医疗机构临床路径管理指导原则》（以下简称《指导原则》）发布，但是在医院临床路径执行并不尽人意，分析原因关键需要“绩效考核”要配套。

1、临床路径意义和作用

临床路径

是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有关临床治疗的综合模式，以证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

临床路径它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，临床路径提供了多专业协作的工作模式，并保证等措施在既定时间内实现并达到预期的效果；促使了医疗资源的有效利用，增强了诊疗活动的计划性。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医院对医疗服务质量的控制和持续改进，符合目前提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务要求此外，实行临床路径能够有效地降低医疗成本和高效运用医疗资源，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争面前处于优势地位。所以，研究并开发临床路径的应用，对医院提高医护质量，降低医疗费用，缩短住院天数，促进科间协作，促进医患交流和沟通，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，使医院的医疗服务质量得到不断提高，减少，提高医院的核心竞争力，具有十分现实和重要的意义和作用。

2、临床路径医院和医生为何不乐意用

截止目前，临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。但是，临床路径推广已有7年，《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。但是在医院执行不尽人意，医生对临床路径为何不乐意用，原因何在？

（1）临床路径作为控费工具影响收入

临床路径本来是侧重医疗质量管理和控制费用上涨的速度，这与医院的经济利益相冲突。医院和医生，是需要在治疗好疾病的同时，获得较好的经济效益，一旦实施临床路径影响了收入，特别是医保没有实行预付费制度改革，医院和医生从心里不乐意使用。

（2）临床路径限制医生个人医疗行为遭软抵制

临床路径束规范了每个医生的医疗服务行为，对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束，由于药品、耗材的社会补偿机制发挥作用，遭到医生个人软抵制，阻扰和消极推行临床路径。

（3）不但不能降低医生的工作量反而增加

临床路径推行，必须充分考虑医生工作量的降低，而不是增加工作量，医生对繁琐的医疗文书书写已经疲惫不堪，再加上许多的临床路径表格在填写，不但没有实现预期的方便，反而增加了更多的文本工作量，

遭到了阻力可以想象。

（4）临床路径增加与患者沟通成本大增

“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”，它包含四层含义：

1.疾病诊断明确；

2.科学性；

3.时间顺序；

4.诊疗流程重组。临床路径推行，需要与患者更多的时间沟通，患者只需要看病，不管更多的事情，让熟悉临床临床路径，填写更多的表格，导致沟通成本大增。

（5）管理能力不到位难推行

临床路径的实施，对临床路径的理解，制定出符合医院现实情况的临床路径版是关键，对医院医务管理者的要求非常高。由于者能力还不高，比葫芦画瓢照抄照搬，与医院的现实情况差异较大，管理部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。

管理部门为了完成上级对临床路径的要求，对于临床路径管理越来越严，扣绩效越来越多，导致医生的消极抵制。

（6）信息系统机械不支撑

临床路径的实施和推行，离不开信息系统支撑，由于临床路径软件系统比较机械死板，缺乏灵动性，导致医生用起来不灵活，增加许多不便和麻烦，也就成为抵制临床路径较好的理由。

3、《指导原则》推进临床路径有“啥”规定

《指导原则》规定了医疗机构临床路径管理的组织机构和职责，明确了临床路径病种选择与文本制定的基本原则，细化了临床路径实施流程和管理制度，强调了临床路径信息化建设和监督评价的有关要求。同时，《指导原则》突出了临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。

《指导原则》明确强调，医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（s）付费等支付方式改革。

《指导意见》明确提出，鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作。推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设，做到有机统一，互联互通。鼓励医疗机构将智能终端、物联网技术等，运用到临床路径信息化管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。

4、临床路径纳入绩效考核配套行

《指导意见》规定，各级卫生计生行政部门应当将医疗机构临床路径管理情况纳入医疗机构考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。

5、临床路径为测算病种成本“开绿灯？

医保按照单病种收付费制度改革，需要参照临床路径测算病种标准成本，现在是医保部门“不讲道理”,人为规定病种控费标准，医院也“讲不清道理”，不知道自己看病的病种成本有多少。笔者在对某市新农合病种成本测算的时候，许多病种付费价格严重低于病种成本，只是部分病种略有收益进行了弥补。医院通过对临床路径的合理制定，测算出自己临床路径成本，对比科室实际病种成本，结合医保支付临床路径付费，只有算的清讲的明，通过精细化绩效考核，纳入科室《工作量效能积分绩效管理》模式之中，与科室绩效工资挂钩才管用。

临床路径无论目前如何困难，效果如何，强力推进是必然行，对于规范医疗服务行为、提高医疗质量、控费和限费、提高患者知晓率，特别是对医保实行单病种收付费制度改革，都具有重要的意义。