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专家述评：实用的个体化帕金森病初始治疗方案

时间：2021-10-05 05:20:56

在过去的50年中，帕金森病的对症治疗包括左旋多巴的使用，随后多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂也获批用于临床。多巴胺能疗法可大大改善运动症状，减少运动迟缓，肌强直和震颤，并提高生活质量和预期寿命。多年来，临床医生一直在争论这些药物的引入时间和顺序。近日，Rob de Bie及其同事通过全面回顾文献，在Lancet Neurology杂志发表综述，试图澄清这些问题。他们提出的建议值得支持，但也应有细微差别。综述建议，默认位置应该是在左旋多巴上开始患有帕金森氏病的患者。但是，笔者认为也可以考虑其他方案。

帕金森病开始治疗的时间已从传统观点延迟给药直到症状足够严重影响日常活动或生活质量转变为当前提倡的尽可能早期开始。认为患者在诊断时生活质量下降的观点并不新鲜，并且在一定程度上反映了进行诊断所需的临床特征。确定帕金森病最合适的药物起始时间时，需要考虑几个因素，包括年龄，共患病，职业，症状的严重程度，可能的不良事件发生率，患者的偏爱和费用。对于新诊断的患者而言，药物启动的时机和选择的种类都应该是个体化的。需临床医生与患者之间充分讨论商量后决定，且患者应在其中发挥关键作用。新诊断的患者应获得能便于理解的有关帕金森病的背景信息，包括有关运动，饮食和睡眠的一般建议等。应该征求患者的意见，看他们是否愿意开始服用多巴胺能药物进行治疗。为了使患者能够做出明智的决定，重要的是描述治疗的本质并消除本综述中所涵盖的一些误解。患者应理解延迟治疗并没有什么特别的好处，而在改善强直，疼痛，运动迟缓和震颤方面，尽早开始多巴胺能治疗有着明显优势。

有些患者可能希望起始治疗延迟，医生应该尊重这一决定，但如果症状在临床上很明显，则应根据医生的经验判断建议患者尽早开始治疗。如果患者拒绝治疗，则应在3个月内进行随访，以进一步讨论和阐明治疗策略。如本综述中所述，对于希望开始药物治疗的患者，有些情况是某些特定药物类型的相对禁忌症（例如，使用抗抑郁药和MAO-B抑制剂，尽管不是绝对禁忌）。通常，不考虑其他因素，年龄超过70岁的患者最好开始使用左旋多巴。药物依从性是一个重要的问题——帕金森病患者通常更喜欢每日1次服药而不是每日3次服药，并且给药方式（每天1次普拉克索或罗匹尼罗片或罗替戈汀贴剂）应与适用于MAO-B抑制剂或多巴胺受体激动剂的患者讨论。

对于一般轻度帕金森病患者，MAO-B抑制剂是一个很好的选择，因为MAO-B抑制剂（如司来吉兰）每天只需服用1次，且通常具有良好的耐受性。使用这些药物的患者多在9-12个月内恢复至基线临床残疾。多巴胺受体激动剂可以每天1次片剂或贴剂的形式给予患者有效和长期的临床症状缓解，如果缓慢滴定，大多数患者都可以很好地耐受。正如de Bie及其同事所强调的那样，短期或长期使用过程中可能会出现特定的行为变化，需要每次随访时关注和排除。普拉克索已被证明可有效改善抑郁症状。

左旋多巴是改善运动障碍和多巴胺能作用最有效的治疗方法，所有帕金森病患者在某种程度上都需要这种疗法。左旋多巴通常起始以每日3次口服给药，尽管后续可能有更长半衰期的制剂上市。左旋多巴的主要局限性是出现药效减退和异动症，一般来说，每年约10％的患者会产生这些副作用，而如果大剂量给药，1年内会有相当一部分患者出现。女性和早发型（<45岁）帕金森病患者特别容易出现这些运动并发症。左旋多巴的剂量和疗程也可能是运动并发症的相关危险因素。异动症刚开始出现时通常不会引起太大麻烦，但随后将使得治疗复杂化，甚至需要考虑肠外给药（阿扑吗啡或卡比多巴-左旋多巴注射液）或手术（深部脑刺激）。

许多临床医生采取实用的方法治疗帕金森病，对于合适的患者，起始每天服用1次MAO-B抑制剂或多巴胺受体激动剂，当症状需要时，添加这些药物中之前没有使用的任何一种。这种方法使得患者能够以简单有效的方式服药。随后常添加左旋多巴，这种相对较低剂量的左旋多巴联合给药，可以在数年内很好地控制患者的症状。这样的治疗方案需要定期随访，并且患者和临床医生都应警惕潜在的并发症。MAO-B抑制剂和多巴胺受体激动剂均已获得批准作为左旋多巴的辅助疗法，也允许起始左旋多巴反向策略（例如100mg，每天三次），随后根据需要添加MAO-B抑制剂或多巴胺受体激动剂。

没有令人信服的证据表明，这些药物中的任何一种会加速或减慢帕金森病的神经变性。在大多数情况下，这些药物不能解决帕金森病的非运动症状。帕金森病仍有最重要的两个需求未能满足：减慢或停止病情进展的干预措施，以及非运动症状的治疗，其在疾病进展期占主导，使得生活质量严重下降并需要居家护理。