30岁的李女士和丈夫一起经营着一个早点摊，像往常一样，李女士凌晨4点起来准备生意，突然手里的擀面杖握不住掉在了地上，觉得左半边身子发软，以为是劳累过度，就回家休息。结果发现不仅肢体无力没有改善，反而越来越重，还出现吞咽困难，说话也不利索了。
丈夫见状赶紧送李女士到山西医科大学第一医院，经询问病史、仔细查体和完善检查，考虑李女士患有延髓腹侧海绵状血管瘤伴出血，由苗旺博士收入神经外科住院。
李女士一年多以前曾有过脑干出血的病史，就诊于省内其他医院，当时被主管医生告知延髓为生命禁区，不能手术，建议保守治疗。由于病变位于脑干的深部且压迫着脑干，稍有损伤就有可能发生呼吸抑制、大小便失禁、高位截瘫甚至猝死，对于全国乃至全世界的神经外科专家都是巨大的挑战。李女士此次为第二次出血，出现了明显的神经功能障碍，且呈进行性加重。“是瘫了再做手术，还是手术后瘫了再回去？”成为李女士一家面临的困境，经过深思熟虑，李女士选择了在山西医科大学第一医院神经外科接受手术治疗。
近年来，随着神经外科医生对脑干解剖、功能的认识不断提高，已经开始通过脑干安全区或者病变突破脑干区进行手术治疗。脑干进一步分为中脑、桥脑和延髓三个部分，其中延髓位于脑干最下端，上接桥脑，下接颈髓，控制着人的呼吸、心跳、四肢运动感觉等关乎性命的功能，也是后组颅神经（舌咽、迷走、副及舌下神经）发出的地方。李女士出现的言语含糊、声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍、左侧肢体偏瘫、偏麻、伸舌右偏就是延髓腹侧病变的典型症状。
苗旺博士将李女士的情况提请全科疑难病例讨论，神经外科主任王宏勤教授认为此病例诊断明确，符合脑干海绵状血管瘤的手术指征：进行性神经功能障碍、反复出血、病灶增大。建议手术通过相对安全的路径即远外侧髁上入路——经前外侧沟到达病灶，术后患者的功能障碍可能会有所改善。此外，考虑患者为女性，对美观的要求较高，传统远外侧入路切口大而且暴露在头发之外，要求在不影响手术质量的前提下，尽量将切口隐藏在发际内。同时利用神经导航实时定位、术中电生理监测最大程度提高手术的精准与安全。
脑干海绵状血管瘤伴出血的手术时机也很有讲究，并非越快越好，最佳手术时机在出血后的第三周。手术如期进行，做S型切口，完全位于发际内，不会影响患者容貌。根据术前影像检查提示，选取延髓前外侧沟、椎动脉与舌下神经交汇点的外侧为脑干切入点。由于延髓受损对患者呼吸、心率影响极大，稍有不慎就会出现呼吸心跳骤停。手术由王宏勤教授主刀，助手苗旺博士、神经电生理监测医生王欢、麻醉医生杨静、手术室护士韩婷积极配合，从患者体位摆放、头架安置、电生理监测及导航设备调试到最后患者麻醉苏醒，用时共计十余小时，不仅完全切除肿瘤，且术中未出现电生理监测异常及呼吸、心率的显着变化。术毕患者即刻清醒，自主呼吸恢复。
由于是接台手术，结束时已经凌晨3点。术后第二天，复查头颅CT，术区无出血，延髓形态恢复，患者精神状态明显好转，拔除气管插管，转入普通病房。术后第5天，患者经口饮食改善，言语较前清晰，拔除留置了20天的胃管，并开始早期床旁肢体康复训练。第10天时，患者左上肢肌力由术前的0级（瘫痪）提高到2-3级（可抬离床面），左下肢肌力亦改善，可下地走路。后患者转入康复科进一步肢体锻炼及言语、吞咽训练。
山西医科大学第一医院神经外科是山西省神经外科的发源地，始终贯彻“敬畏生命，救死扶伤”的院训，源源不断的为全省乃至全国培养输送神经外科人才，保持着对国内外神经外科领域最新研究成果和技术的学习与实践，尤其面对疑难病例时，屡屡通过仁爱之心和精湛医术给绝望中的患者带来新的希望。
来源：神经外科作者：王明宇责编：杨丽红校对：陶莉娟编辑：张文华 刘正一
