病例介绍:
患者,男性,79岁,主因发现右侧腹股沟肿物进行性肿大8月余,发现左侧腹股沟肿物2月来院就诊。体格检查:双侧腹股沟区可触及数个质硬肿物,伴轻压痛,周边软组织及下肢稍肿胀。
常规超声检查所见如下:
双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声,外形欠规则或呈椭圆形,右侧大者约3.4×1.4cm,左侧大者约1.9×1.1cm,边界尚清或欠清,门样结构不清或欠清,CDFI:部分内可见较丰富血流信号,分布不均。
图1-2:双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声,回声“黑之深邃”,门样结构不清或欠清、部分表现为门样结构偏心、变形。
图3:CDFI显示部分低-无回声和低回声内部血流较丰富,分布不均,注意图中淋巴结中上部和下部血流分布的不同。
与此同时,还发现:
双侧腹股沟区软组织层肿胀,回声增强,均可见1-2片不规则低回声区,右侧大者范围约3.5×2.1cm,左侧大者范围约3.3×2.0cm,边界欠清,内部血流不丰富。
图4-5:双侧腹股沟区软组织层肿胀,均可见不规则低回声区。
超声提示:
双侧腹股沟区软组织层肿胀
双侧腹股沟区多发异常淋巴结 考虑恶性倾向
双侧腹股沟区不规则低回声区 淋巴管阻塞?
随后,行超声造影以便进一步判断,如动图6所示:
动图6:超声造影表现~
超声造影后,右侧腹股沟区目标淋巴结于16s早于周围组织开始增强,22s达峰,呈较均匀的高增强,与周边组织边界清,29s开始消退,呈低增强。
超声造影提示:
右侧腹股沟区目标淋巴结 恶性可能性大,考虑淋巴瘤
之后,外科在超声引导下进行穿刺活检术,标本送病理。
图7:手术过程记录。
术后病理回报如下:
(双侧腹股沟肿物)非霍奇金B细胞淋巴瘤
【思考问题解析】
1、恶性淋巴瘤有何临床特点?
2、恶性淋巴瘤的超声表现是怎样的?
·恶性淋巴瘤,为起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤,其发生大多与免疫应答过程中某种免疫细胞的恶变有关
·恶性淋巴瘤可能的致病因素,包括辐射、化学致癌剂以及病毒等等,其中EB病毒EBV被认为起着重要作用~
·恶性淋巴瘤主要分为两大类:非霍奇金淋巴瘤NHL和霍奇金淋巴瘤HL
·其中非霍奇金淋巴瘤是由淋巴细胞或组织细胞单一性、肿瘤性异常增生(克隆性增殖)所致,以B细胞异常增生最为多见~
·而经典的霍奇金淋巴瘤,则表现为在不同类型反应性炎细胞所形成的“特征性背景”下,存在典型的R-S细胞,即Reed-Sternberg细胞,同时伴有不同程度的纤维化~
·我国最常见的为非霍奇金淋巴瘤,占70-80%;其中,男性发病率高于女性,20-40岁多见
·恶性淋巴瘤的临床特点之一为全身性:可发生于身体任何部位,其中淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓最容易受累;其中,淋巴结受累者以颈部多见,其次为纵膈、腹部、腋下、腹股沟~
·恶性淋巴瘤的临床特点之二为多样性:表现各异、症状不同;但最常见的临床表现为进行性增大的无痛性包块,常为患者的第一主诉,部分可伴有发热;此外,部分也可出现肿胀、疼痛,如本例,可能与合并炎症、感染有关~
·凡出现①淋巴结无名原因渐进性增大者,以及②先淋巴结增大后发热者,应高度警惕恶性淋巴瘤!
·恶性淋巴瘤的超声特点:
①多表现为多发异常肿大的淋巴结,淋巴结的大小可有波动(随病情变化)~
②回声极低,“黑之深邃”,或呈筛网状回声;这与病理上恶性淋巴瘤内显着肥大的滤泡相对应
③多发,部分相互融合;亦可单发
④形态饱满(更趋向圆形、直立的鸡蛋等),L/S<2.0(长径/短径,同一切面);边界欠清晰
⑤皮质呈向心性或偏心性增宽
⑥正常皮髓质分界消失;门样结构不清或消失,也可表现为门样结构偏心、纤细(呈线状),或变形;有的可残存小部分“类”门样结构,欺骗性强,见本例图1-2~
☆门样结构的厚度大于短径50%,且皮质低回声厚度均匀,才可描述【门样结构清晰】~
⑦不容易出现液化区、囊性变!
⑧几乎不合并钙化!
⑨CDFI:血流信号丰富,丰富程度高于反应性增生及转移性淋巴结,频谱呈高速低阻;血流可“类”门样血流,但往往可发现多支主干、走行异常的分支,或血流分布不均、紊乱,见本例图3,淋巴结的中上部血流丰富,分布尚均,似有走行异常的分支,而下部则血流稀疏,几乎感觉不出分支的走行
·超声对恶性淋巴瘤化疗前后的评估:①二维声像图上,短径的变化是主要指标;化疗有效的标志为短轴缩小,淋巴结恢复椭圆形;②CDFI上,恶性淋巴瘤的血供丰富,化疗有效标志为淋巴结内血流信号明显减少~
⑩恶性淋巴瘤的超声造影表现:淋巴结早于周围组织开始增强,淋巴门处首先增强,随后由中心向周边增强,达峰时淋巴结与周边组织边界清;若已浸润周边组织,周边组织随后增强,并与增强的淋巴结“融为一体”~
·恶性淋巴瘤的转移:
①非霍奇金淋巴瘤常跳跃式转移;累及全身淋巴结及结外淋巴系统~
②霍奇金淋巴瘤则通常依次转移,主要累及淋巴结,以颈部及锁骨上淋巴结多见~