病例介绍：
患者，男性，79岁，主因发现右侧腹股沟肿物进行性肿大8月余，发现左侧腹股沟肿物2月来院就诊。体格检查：双侧腹股沟区可触及数个质硬肿物，伴轻压痛，周边软组织及下肢稍肿胀。
常规超声检查所见如下：
双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声，外形欠规则或呈椭圆形，右侧大者约3.4×1.4cm，左侧大者约1.9×1.1cm，边界尚清或欠清，门样结构不清或欠清，CDFI：部分内可见较丰富血流信号，分布不均。
图1-2：双侧腹股沟区可见多发低-无回声和低回声，回声“黑之深邃”，门样结构不清或欠清、部分表现为门样结构偏心、变形。
图3：CDFI显示部分低-无回声和低回声内部血流较丰富，分布不均，注意图中淋巴结中上部和下部血流分布的不同。
与此同时，还发现：
双侧腹股沟区软组织层肿胀，回声增强，均可见1-2片不规则低回声区，右侧大者范围约3.5×2.1cm，左侧大者范围约3.3×2.0cm，边界欠清，内部血流不丰富。
图4-5：双侧腹股沟区软组织层肿胀，均可见不规则低回声区。
超声提示：
双侧腹股沟区软组织层肿胀
双侧腹股沟区多发异常淋巴结 考虑恶性倾向
双侧腹股沟区不规则低回声区 淋巴管阻塞？
随后，行超声造影以便进一步判断，如动图6所示：
动图6：超声造影表现~
超声造影后，右侧腹股沟区目标淋巴结于16s早于周围组织开始增强，22s达峰，呈较均匀的高增强，与周边组织边界清，29s开始消退，呈低增强。
超声造影提示：
右侧腹股沟区目标淋巴结 恶性可能性大，考虑淋巴瘤
之后，外科在超声引导下进行穿刺活检术，标本送病理。
图7：手术过程记录。
术后病理回报如下：
（双侧腹股沟肿物）非霍奇金B细胞淋巴瘤
【思考问题解析】
1、恶性淋巴瘤有何临床特点？
2、恶性淋巴瘤的超声表现是怎样的？
·恶性淋巴瘤，为起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中某种免疫细胞的恶变有关
·恶性淋巴瘤可能的致病因素，包括辐射、化学致癌剂以及病毒等等，其中EB病毒EBV被认为起着重要作用~
·恶性淋巴瘤主要分为两大类：非霍奇金淋巴瘤NHL和霍奇金淋巴瘤HL
·其中非霍奇金淋巴瘤是由淋巴细胞或组织细胞单一性、肿瘤性异常增生（克隆性增殖）所致，以B细胞异常增生最为多见~
·而经典的霍奇金淋巴瘤，则表现为在不同类型反应性炎细胞所形成的“特征性背景”下，存在典型的R-S细胞，即Reed-Sternberg细胞，同时伴有不同程度的纤维化~
·我国最常见的为非霍奇金淋巴瘤，占70-80%；其中，男性发病率高于女性，20-40岁多见
·恶性淋巴瘤的临床特点之一为全身性：可发生于身体任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓最容易受累；其中，淋巴结受累者以颈部多见，其次为纵膈、腹部、腋下、腹股沟~
·恶性淋巴瘤的临床特点之二为多样性：表现各异、症状不同；但最常见的临床表现为进行性增大的无痛性包块，常为患者的第一主诉，部分可伴有发热；此外，部分也可出现肿胀、疼痛，如本例，可能与合并炎症、感染有关~
·凡出现①淋巴结无名原因渐进性增大者，以及②先淋巴结增大后发热者，应高度警惕恶性淋巴瘤！
·恶性淋巴瘤的超声特点：
①多表现为多发异常肿大的淋巴结，淋巴结的大小可有波动（随病情变化）~
②回声极低，“黑之深邃”，或呈筛网状回声；这与病理上恶性淋巴瘤内显着肥大的滤泡相对应
③多发，部分相互融合；亦可单发
④形态饱满（更趋向圆形、直立的鸡蛋等），L/S＜2.0（长径/短径，同一切面）；边界欠清晰
⑤皮质呈向心性或偏心性增宽
⑥正常皮髓质分界消失；门样结构不清或消失，也可表现为门样结构偏心、纤细（呈线状），或变形；有的可残存小部分“类”门样结构，欺骗性强，见本例图1-2~
☆门样结构的厚度大于短径50%，且皮质低回声厚度均匀，才可描述【门样结构清晰】~
⑦不容易出现液化区、囊性变！
⑧几乎不合并钙化！
⑨CDFI：血流信号丰富，丰富程度高于反应性增生及转移性淋巴结，频谱呈高速低阻；血流可“类”门样血流，但往往可发现多支主干、走行异常的分支，或血流分布不均、紊乱，见本例图3，淋巴结的中上部血流丰富，分布尚均，似有走行异常的分支，而下部则血流稀疏，几乎感觉不出分支的走行
·超声对恶性淋巴瘤化疗前后的评估：①二维声像图上，短径的变化是主要指标；化疗有效的标志为短轴缩小，淋巴结恢复椭圆形；②CDFI上，恶性淋巴瘤的血供丰富，化疗有效标志为淋巴结内血流信号明显减少~
⑩恶性淋巴瘤的超声造影表现：淋巴结早于周围组织开始增强，淋巴门处首先增强，随后由中心向周边增强，达峰时淋巴结与周边组织边界清；若已浸润周边组织，周边组织随后增强，并与增强的淋巴结“融为一体”~
·恶性淋巴瘤的转移：
①非霍奇金淋巴瘤常跳跃式转移；累及全身淋巴结及结外淋巴系统~
②霍奇金淋巴瘤则通常依次转移，主要累及淋巴结，以颈部及锁骨上淋巴结多见~
