作者：王小明
编辑：xuexuexue，西子
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失语，这个名词，我们多少有所耳闻。《豪斯医生》第一季第一集的主人公，就是在幼儿园给小朋友上课的时候，突然“说不出话”，更准确地说，应该是想说话却只能发出奇怪的声音。
大部分学医的人应该知道，失语分很多种，如感觉性失语、运动性失语等。但失语到底什么样？
光看教科书上的描写，我们自以为能想象个八九不离十，但要说有多深刻的认识，还真不一定。
前几周在神经内科的一个病房里，竟然那么巧地，同时住了两个“不能好好说话”的病人。
他们刚住院的时候，我甚至没发现他们是失语的。去给他们量血压、测血糖的时候，两个大爷经常主动找我唠嗑，没事儿还拉拉家常，话都说得挺利索的，就是偶尔反应有点迟钝。
后来查房的时候看到带教老师检查他们的语言功能，我才知道，哦，原来失语症是这样的呀！
好的，神探医生们，我们先来看看病人。
Case1
65岁，男性。
主诉：突发右侧肢体活动不利，伴表达困难2天。
现病史：患者昨日晨起时突发右手拾物不能，精细动作无法完成，右腿行走稍有拖步。亲属诉患者反应稍有迟钝，回房休息后，无缓解。今日症状加重，遂至我院急诊就诊。查头颅CT示：双侧额顶叶少许缺血腔隙灶可能。考虑急性脑梗死，予双抗负荷量治疗。因超过溶栓时间窗，未行溶栓治疗。现为进一步诊治收住院。
既往史：有高血压病史10余年，服用硝苯地平控释片，自诉控制良好。2型糖尿病史5年，口服降糖药控制。
体格检查：右侧肢体肌力减退：右上肢肌力3级，右下肢肌力3级。语言表达困难，命名不能，阅读及书写不能。
提到语言功能的查体，先来看看我的带教老师当时是怎么检查的：
-“老先生您好，您叫什么名字啊？”
-“我叫***”
-“您今年多大岁数？家住哪里？”
-“恩，65岁。”（只回答了第一个问题，经反复询问可回答第二个问题）
-“您为什么会来医院？今天感觉怎么样？”
-（病人能流利回答上述问题，但语速较慢）
-“我现在说一句话，说完之后，请您重复一遍。四十四只石狮子”
-“四十四只石狮子”
-（拿一支笔）“这是什么？”
-“额…这个是…就是…”（怎么也说不出来是什么）
-“这个就是平时写字用的那个”
-“哦！这个是笔，圆珠笔”
-（举起胸卡到病人眼前）“这上面的字请您读一下”
-“这个…这个怎么念来着…哈哈，好像读不出了”
-“好，那您在这张纸上写一下自己的名字”
-（可以写出自己的名字，但写字歪歪扭扭）
看了上述检查过程，我内心不仅OS：哇，要查这么多啊！每一项都是在查什么？
为了解决我这个疑惑，我们来一起梳理一下标准的语言功能体格检查：
1.流利(fluency)：病人自发回答问题，根据自发语言的语速和内容评分；
2.听理解(comprehension)：听词认物及执行指令是否有障碍。如能听到声，不理解意，但能理解文字，称为纯词聋；
3.复述(reprtition)：可表现为完全不能复述、错误复述、强迫复述等；
4.命名(naming)：表达性命名不能者，在有语言提示时可以说出；选字性命名不能者，可描述物体用法，可从提供的名词中选择正确的；
5.阅读(reading)：“失读”主要是文字理解障碍，可伴或不伴有朗读障碍，还可有字词错读，新词替换等；
6.书写(writing)：“书写障碍”可表现为视空障碍、构字障碍、字词错写等。
按照此顺序详细检查后，其实就可以根据检查结果对失语进行分类了（图1），具体内容我们接下去讲，但请大家务必返回来仔细看一下这张图。
图1：失语症的查体与根据查体顺序的分类方法
失语症分类（Benson，1979）:
(1)外侧裂周围失语综合征包括：
①Broca失语（Broca aphasia, BA 又名运动性失语）;
②Wernicke失语（Wernicke aphasia, WA 又名感觉性失语）;
③传导性失语（conduction aphasia, CA）
图2：外侧裂周围失语综合征
(2) 经皮层性失语（transcorticalaphasia），又称边缘带失语综合征、分水岭区失语综合征（borcferzone aphasicsyndrome），包括：
①经皮层运动性失语（transcorticalmotor aphasia, TCMA）;
②经皮层感觉性失语（transcortical sensory aphasia, TCSA）;
③经皮层混合性失语（mixedtranscortical aphasia, MTA）。
图3：边缘带失语综合征
(3) 完全性失语（global aphasia, GA）。
(4) 命名性失语（anomic aphasia, AA）。
(5)皮层下失语综合征（subcortical aphasia syndrome），包括：
①丘脑性失语（thalamicaphasia, TA）;
②底节性失语（basal ganglion aphasia, BaA）
图4：皮层下失语综合征
(6) 失读症。
(7) 失读不伴失写。
(8) 纯词聋。
(9) 言语不能。
辅助检查：患者入院后完善头颅MRI检查，结果如下：
图5：患者头颅核磁影像（T2），病灶位于左侧颞顶叶
该患者诊断为急性卒中，梗死部位为左侧颞顶叶，责任血管较大可能为大脑中动脉终末支。根据体格检查的结果，加上详细的语言评估，可判定其为命名性失语。
到此，病例部分就说得差不多了，我们再来看一下大脑语言功能区解剖关系。
图6：失语的大脑功能区解剖
由此，再对应病人的影像结果，可以将查体得出的推测进行证实。
Case2
第二个病人是隔壁床的大爷，病史就不详细介绍了。他的失语症状主要表现为：话少伴重复现象、不能理解问题、复述好、不能命名、阅读稍差、不能正常书写。他的头颅核磁结果如下:
图7：case2患者头颅核磁影像结果，病灶主要位于左侧颞叶及岛叶
现在，大家觉得他可能是哪一种失语呢？
参考文献
[1] Ha-kyung, 刘巧云, 周谢玲, 等. 失语症的分类 [J]. 中国听力语言康复科学杂志,(2):146-149.
[2] Coppens P. Crossed Aphasia[J]. .
[3]曹京波,赵纯,金旻,张玉梅.失语症的常用评价方法[J].中国临床康复,(18):139-141.
作者：王小明
13级临床八年制，学医理由：医学太好玩了，这辈子都不会无聊啊！
