肾病 ·知识·答疑
侯燕琳 ┃ 山西省中西医结合医院
医生答疑
没有高血压的糖尿病肾病患者为什么也要“降压”？
对于糖尿病患者而言，血压的控制和血糖的控制一样重要。
肾小球内高压是糖尿病肾病的重要致病因素，有效的降压治疗可以使糖尿病肾病患者肾小球滤过率的下降速度明显降低。
糖尿病肾病患者降压药物的选择要同时兼顾血糖的控制、肾小球内压的下降以及肾功能保护作用等多方面因素。
在我们日常生活中常用的降压药物主要包括：利尿剂、αβ受体阻断剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
单纯使用利尿剂降压对于1型及2型糖尿病均是不可取的，而β受体阻断剂因干扰血糖代谢也不常用于糖尿病肾病患者主要降压治疗, ACEI和ARB目前已成为糖尿病肾病高血压主要药物。
尤其是糖尿病肾病患者开始出现蛋白尿，我们首先会主张使用ACEI/ARB药物，此时对于一些血压并未达到诊断高血压水平的患者心中百般疑惑：“是大夫混淆了病情，还是它有着其他降压外的功效？”
为什么糖尿病肾病患者要用ACEI/ARB类降压药？
ACEI/ARB药物在糖尿病肾病中的疗效可概括：降低血压、改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，从而改善肾功能，防止肾小球硬化，起到延缓肾脏衰竭进展的作用。
糖尿病肾病诊疗指南提倡出现尿蛋白患者的血压目标值为<125/75mmHg。
所以ACEI/ARB不仅可以用于治疗糖尿病肾病高血压，对于不伴有高血压的糖尿病肾病患者也可用于降低尿蛋白和保护肾功能。
蛋白尿，尤其大量蛋白尿是加重肾脏损害的主要危险因素，目前多主张在出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI/ARB。
使用ACEI/ARB应该注意什么？
任何药物的使用都会存在不良反应和禁忌症，我们必须熟悉病掌握才能在使用过程中做到及时调控。
ACEI可导致部分患者干咳，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等存在气道高反应性的患者是不建议使用的。
ACEI/ARB可导致血肌酐、血钾升高的不良反应。
对于糖尿病肾病已经进入肾功能不全期的患者就需要尤为注意，一般当血肌酐超过265μmol/l时不宜使用。
这是因为此时残存的肾单位很少，必须依赖出球小动脉高度收缩，来维持肾小球内高压、高灌注及高滤过起到代偿排毒。
如果突然给与ACEI，血管紧张素产生被阻断，出球小动脉被扩张，代偿机制破坏，血肌酐即可能异常升高（升高幅度大于30%）。
同时也会阻断醛固酮产生，诱发高钾血症。
但是对于一些降低血压和心脏疾病必持续应用ACEI/ARB的患者，就需要严格监测肾功能及血钾的变化，建议每1~2周检测1次，若无异常变化再酌情延长监测时间，以便及时调整剂量或停药。
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