作者：曹俊兰（贵州省正安县人民医院）
审稿：周密
手术部位感染（surgical site infection,SSI）是骨科手术最常见且较严重的并发症之一，Bratzler DW等[1]研究显示SSI在不同骨科手术患者中的发生率为：脊柱融合术0.7-4.15%，椎板切除，0.72 - 2.3%，髋关节置换术0.67 - 2.4%，膝关节置换术0.58-1.60%。
骨科手术后发生SSI，不但会增加患者的住院时间、手术次数及医疗费用[2]，严重者还会影响患者肢体功能、增加致残率与病死率[3]。围术期抗菌药物的预防性应用在涉及有植入物的骨科手术中被普遍接受，然而对于一些感染风险较高的无植入物的骨科手术，鉴于其一旦发生SSI将会带来灾难性的后果，围术期预防性使用抗菌药物同样重要[1]。
一.骨科手术发生SSI的危险因素
引起骨科手术SSI的危险因素较多，且较复杂。高龄、有基础疾病、住院时间超过14天、术前住院时间超过7天、手术持续时间长、有植入物、切口污染程度高、术中出血量大、围手术期抗菌药物使用不合理以及术后未使用负压引流均为骨科手术患者发生SSI的独立危险因素[4-6]。因此，缩短住院时间、提升手术操作技巧、围术期合理应用抗菌药物、术后规范管理或许是降低骨科手术SSI发生率的关键点。
二、可能污染的病原菌
骨科手术后SSI的致病菌主要来自皮肤菌群，最常见的有金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和溶血性链球菌[1]。根据感染发生时间的不同时期常见病原菌是不同的。详见表1。
表1 骨科手术SSI的不同时期常见病原菌
感染时期
常见致病菌
早期感染
金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌
迟发感染
凝固酶阴性葡萄球菌、其他皮肤菌群
晚期感染
金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌
三、骨科手术围术期预防性应用抗菌药物方案
关于骨科手术围术期预防性应用抗菌药物的方案，我们来看一下国内外指南的一些推荐吧，详见表2。
表2 国内规范/指南对骨科手术围术期预防性用药的推荐
抗菌药物临床应用指导原则版[5]
卫办医政发〔〕38号[6]
手术名称
推荐抗菌药物
手术名称
推荐抗菌药物
关节置换形成术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不应用植入物、内固定物）
第一、二代头孢菌素
一般骨科手术
第一代头孢菌素
外固定植入术
第一、二代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）
第一、二代头孢菌素、头孢曲松
截肢术
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
开放骨折内固定术
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
注：1.MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素；头孢菌素过敏者可用（去甲）万古霉素、克林霉素[5]；
2.Ⅰ类切口手术预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g（半衰期7、8h，中途不用加量）；甲硝唑0.5g[6]。
表3 热病/霍普金斯/SHEA指南对骨科手术围术期预防性用药的推荐[1,7,8]
手术名称
推荐药物
备选方案（青霉素过敏）
用药疗程
膝盖、手、足部手术、关节镜检查和其他没有植入异物的手术
不推荐
不推荐
如果不确定是否有异物植入，则将其视为异物植入
植入物内固定术
头孢头孢唑啉（成人体重＜120kg 1-2g，体重≥120kg 3g，儿童30mg/kg）
克林霉素（成人600mg/900mg，儿童10mg/kg）或万古霉素（15mg/kg）
不支持超过24小时
脊椎手术
头孢头孢唑啉（成人体重＜120kg 1-2g，体重≥120kg 3g，儿童30mg/kg）
克林霉素（成人600mg/900mg，儿童10mg/kg）或万古霉素（15mg/kg）
大多使用单一剂量或24小时以内。没有高质量的证据支持持续时间超过24小时
髋关节形成术
1. 头孢唑啉（体重＜120kg 1-2g，体重＞120kg 3g IV×1剂或q8h×1-2）d；
2. 头孢呋辛1.5g IV×1剂或q12h、总剂量6g；
万古霉素1g IV×1剂或q12h×1-2d，体重＞90kg，1.5g IV×1剂或q12h×1-2d；
通常在撤除负压引流装置后停用，ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南建议手术后24h内停止预防性用药。
全关节置换术
（非髋关节）
1. 头孢唑啉1-2g IV术前（±第2剂）；
1. 万古霉素1g IV。体重＞90kg者万古霉素1.5g IV×1剂
2.克林霉素900mg IV。
手术后24h内停药，通常在止血带充气前给药。
骨折切开复位术
闭合性骨折切开复位内固定
1.头孢曲松 2.0g IV×1剂；2.术前头孢唑啉2g IV q8h,术后继续用药24h；
术前静脉用万古霉素，术后继续使用，疗程同青霉素
开放性骨折
应按合并感染处理：头孢唑啉2g IV q8h×10天；
下肢截肢术
头孢替坦2g IV,
庆大霉素5mg/kg IV+克林霉素600mg IV
庆大霉素 5mg/kg预防性给药1次后通常不需要追加给药，如果第1次预防性给药剂量为2mg/kg,则每8h追加给药1次（2mg/kg）
锥板切除术
头孢唑啉2g IV
克林霉素600mg IV
注：1.万古霉素和氟喹诺酮类（国内氟喹诺酮类药物耐药率高，不推荐用于预防手术部位感染）在手术切开前2h开始输注，其他抗菌药物在手术切开前60min内开始应用；虽然氟喹诺酮类药物在所有年龄段都有增加肌腱/肌腱破裂的风险,但使用这些单剂量预防通常是安全的。
2.多数情况下术前预防用药仅给1剂输注或继续用药不超过24h；
3.若手术时间超过预防用药的2个半衰期，术中需要补充用药；
4.BMI＞30kg/m2需要调整剂量；
5.积极进行金黄色葡萄球菌鼻粘膜定植的筛查，及用氯己定（洗必泰）洗手和鼻内应用莫匹罗星；鼻腔培养金黄色葡萄球阳性者，手术前日晚和手术当日鼻腔内应用莫匹罗星，术后继续使用bid×5d；
6.快速滴注万古霉素可导致低血压或其他由组胺释放引起的症状（红人综合征），不判定为万古霉素过敏；
7.如果有监测数据显示SSI主要由革兰氏阴性菌导致，可考虑将克林霉素或万古霉素与另一种抗菌药结合使用。
通过以上表格我们可以发现各国对围手术期抗菌药物的预防使用都特别的重视，在我国首先应根据《抗菌药物临床应用指导原则版》和[卫办医政发〔〕38号]要求：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素综合考虑是否预防使用抗菌药物以及合适剂量的选择，对于其它国家有循证医学依据的意见可以作为参考选用，同时应结合亚洲人群药物吸收、代谢、排泄的特点调整合适的剂量，更应该明白抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能替代术中保温和血糖控制等其他预防措施。
参考文献：
[1] Bratzler D W, Dellinger E P, Olsen K M, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.[J]. Surgical Infections, , 14(1):73.
[2] Anderson DJ,Pyatt DG,Weber DJ,et al.Statewide costs of health care-associated infections:estimates for acute care hospitals in North Carolina[J].Ame J Infec Control,,41(9):764-768.
[3] Saka G,Saglam N,Kurtulmus T,et al.interlocking in tramedullary ulna nails in isolated ulna diaphyseal fractures:a retrospective study[J].Acta Orthop Traumatol Ture,,47(4):236-243.
[4] 颜青，夏元培等.临床药物治疗学（感染性疾病）[M].北京：人民卫生出版社,.
[5] 《抗菌药物林煌应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则：版[M].北京：人民卫生出版社,.
[6] 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔〕38号)[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报, (6):124-125.
[7] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南（第46版）[M]. 北京：中国协和医科大学出版社, .
[8]Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis ove r a set of meta-analyses. Ann Surg ; 249:551.
图文：朱迪
