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冷冻消融在结直肠癌肝转移中的应用：冷冻消融专题 (二)
本期主讲人 金克敏副主任医师
引言
目前在结直肠癌肝转移的局部治疗中首选的是手术切除，而对于肝实质深方的较小病灶进行消融治疗往往是更加合理的选择，因为局部消融治疗既微创安全，又保留了更多的肝实质，而且肿瘤毁损的效果也比较满意。但是目前文献报道的消融手段多为热消融，比如射频消融、微波消融等，而的结直肠癌肝转移ESMO指南中对局部治疗的推荐手段还提到了冷冻消融（cryotherapy/ cryoablation/ cryosurgery），上期给大家介绍了冷冻消融（临床常用的如氩氦刀）用于结直肠癌肝转移的局部治疗的原理和副反应，下面给大家介绍冷冻消融用于CRLM局部治疗的疗效。
冷冻消融用于CRLM局部治疗的疗效
澳大利亚学者Keh M. Ng等报道了该中心CRLM冷冻消融的经验。结果显示：从1990年到，共304例CRLM患者接受了根治性冷冻消融（单独应用，或当手术切缘近时进行切缘消融），293例患者纳入研究，其中1998年以后所有入组肿瘤大小均不超过3cm，每例患者治疗的中位肿瘤为3枚（1-13枚），中位的OS是29个月，1、3、5、的OS率是87%、41.8%、24.2%及13.3%。87%患者出现复发，其中161例患者为肝内复发（包括同时有肝外复发者），其中23%为消融部位复发，14%为切缘复发，78%为肝实质内复发。1、3、5、的DFS率是37.9%、17.2%、13.4%及10.8%。多因素分析提示只有原发灶淋巴结转移是患者OS的独立危险因素，而DFS的独立危险因素包括原发灶淋巴结阳性、≥4个病灶、术前新辅助治疗及CEA>200ng/ml；与消融肿瘤大小（≤3cm或>3cm）并无明显关系。切缘冷冻组（用于外科切缘近者）DFS明显优于肝内冷冻组（12个月vs 9个月，p=0.007），但OS无统计学差异（图1）。最后，作者认为冷冻消融用于不可切除的CRLM患者是安全有效的，并且能带来长期生存。
△ 图1：
切缘冷冻消融组DFS优于肝内冷冻消融组，但两组OS无统计学差异
美国学者Littrup PJ等回顾性总结了单中心CT引导下冷冻消融的数据，2000年1月至12月，共212例门诊肝脏肿瘤患者443个病灶纳入研究，其中原发性肝癌36例（17%），转移性肝癌176例，其中77例患者（36.3%）为CRLM。平均肿瘤大小2.8cm，平均冷冻探针数为4.5枚（可形成CT可见的消融范围直径约5.2cm）。3级以上的并发症主要为血液学方面（5.8%），如血红蛋白下降及血小板下降等，这与术前贫血、血小板、类癌及肿瘤负荷大相关；无明显的中心胆漏、胆道狭窄及胆汁瘤发生。平均随访1.8年，CRLM组局部肿瘤复发率为11.1%，且主要为消融边缘1cm以内的卫星复发。主要血管（>3mm）旁或肿瘤直径>3cm对局部复发率无明显影响。研究者认为对于<4cm的病灶且血小板在正常范围内者，冷冻消融是可行的局部治疗手段，尤其是靠近胆管及大血管者。
麻省总院的Glazer DI等也总结了单中心肝脏肿瘤行冷冻消融的中长期随访结果。1998年至间共196例患者、299个肝脏肿瘤纳入研究，其中243个为肝转移灶（其中结肠癌转移68例），剩余56个为原发肝癌。中位直径2.5cm（0.3-7.8cm），冷冻消融均在CT、MRI及PET/CT引导下完成，总体技术成功率为94.6%，技术有效性为89.5%，4cm以下的肿瘤明显高于4cm以上者（93.4% vs 60%，p<0.0001，表1），23.3%的肿瘤治疗后出现局部进展，同样4cm以上者明显高于4cm以下者（63.3% vs 18.0%，p<0.0001，表1）。33.8%的操作后出现并发症，3-5级的并发症为10.6%，同样，较大的肿瘤出现严重并发症的概率明显高于较小肿瘤组（19.5% vs 8.7%，p=0.04，表2）。研究者认为影像引导下的冷冻消融是肝脏肿瘤有效的治疗方法，尤其是对直径4cm以下的肿瘤。
△ 表1：
4cm以上病灶经冷冻消融后局部进展风险率明显高于4cm以下病灶
△表2：
4cm以上病灶经冷冻消融后3-5级并发症发生率明显高于4cm以下病灶
综上，冷冻消融用于4cm以下CRLM病灶的消融局部进展率低，可获得一定的长期生存，并且并发症发生概率较低，尤其是靠近大血管或胆管的病灶，可在临床进行应用。
品读之后，愿享同感。
