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中国实用外科杂志
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【摘要】 目的 探讨全腹腔镜下经胸腔入路治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的可行性。方法 回顾性分析3-6月吉林大学第二医院胃肠外科行全腹腔镜下经胸腔入路行D2淋巴结清扫和消化道重建的4例SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌病人的临床资料。均行近端胃切除，并行食管-管状胃消化道重建。结果 4例病人均顺利完成手术，无中转开腹手术。肿物直径为3~5 cm，侵及食管1~3 cm，手术时间为230~370 min，消化道重建时间为40~50 min，术中出血20~90 mL，排气时间为3~4 d，住院时间为8~14 d。无死亡病例，无明显术后并发症发生。随访截至-09-01，病人无明显食管反流、进食困难等并发症发生。结论 对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌行全腹腔镜下经胸腔入路淋巴结清扫和食管-管状胃消化道重建初步疗效观察显示安全可行，值得进一步探索和研究。
【关键词】 全腹腔镜；食管胃结合部腺癌；近端胃切除；经胸腔入路
中图分类号：R6 文献标志码：A
SierwertⅡ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of theesophagogastric junction，AEG）的手术方式颇具争议［1-2］ 。传统的腹腔镜胃切除手术虽然具有一定优势，但仍存在无法完成胸腔内部分淋巴结清扫、切除下段食管范围有限、全腹腔镜下消化道重建困难等弊端。本文报道笔者医院采用全腹腔镜下经胸腔入路进行淋巴结清扫和消化道重建治疗SiewertⅡ型AEG，探讨其安全性、可行性。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析3-6月吉林大学第二医院胃肠外科行全腹腔镜下经胸腔入路行D2淋巴结清扫和消化道重建的4例SiewertⅡ型AEG病人的临床资料，均行近端胃切除，且采取食管-管状胃消化道重建。病人均为男性；年龄45~65岁；体重指数（BMI）18.5~21.2；肿物直径为3~5 cm；侵及食管长度为1~3 cm。详细资料参见表1。术前评估诊断方法主要包括胃镜、上消化道造影和腹部CT检查。所有病人术前病理学检查和胃镜检查证实为SiewertⅡ型 AEG。肿瘤分期参照国际抗癌联盟发布的TNM分期系统；淋巴结清扫参照日本胃癌学会和食管癌学会指南［3-4］ 。所有病人术前均签署手术知情同意书。
1.2 手术方法 全麻后，病人取仰卧位。
1.2.1 trocar位置及术者站位 trocar位置：取脐周为观察孔，左侧肋缘下2 cm与腋前线交汇处及其下方约一掌处近锁骨中线为术者主、副操作孔，助手操作孔在右侧与之对应处，但根据病人身长和肿瘤侵及食管位置有时须将trocar整体向头侧移动1~2 cm，以便于胸腔内的操作。术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜手位于两腿之间。
1.2.2 淋巴结清扫 悬吊肝脏后常规进行胃周淋巴结清扫及游离胃，应注意保留胃网膜右血管，向右切开胃结肠韧带，探测No.6淋巴结无肿大，游离十二指肠结肠融合筋膜及十二指肠侧腹膜，充分松解十二指肠球部及降段，进行胰腺上区淋巴结清扫，包括No.7、No.9、No.11、No.8a、No.12a淋巴结，部分病人清扫No.5淋巴结（根据术中情况决定是否清扫，如果离断胃右动脉可使管状胃更长，减少食管胃吻合口张力）。游离肝胃韧带，清扫No.3、No.1淋巴结，同时暴露右侧膈肌脚，离断膈食管韧带。沿着胃大弯游离大网膜至左侧食管裂孔处，清扫No.2、No.4sa、No.4sb淋巴结，显露食管全周，清扫No.19、No.20淋巴结。切开左侧膈肌，约4 cm（图1），如遇左膈下动脉须尽量避开或应用可吸收夹夹闭，切开时勿损伤左下肺叶及心包。距肿瘤近端3 cm处应用直线切割闭合器离断食管（图2），切缘送冰冻病理学检查，若为阳性可继续切除近端食管送检。游离左侧下肺韧带，探查并彻底清扫 No.110、No.111 淋巴结（图3）。继续向头侧游离食管至近气管分叉水平，清扫部分No.112淋巴结。
1.2.3 消化道重建 首先，制作管状胃，腹腔镜下直线切割闭合器首次闭合位置应距离肿瘤远端5 cm，并保证所做管状胃足够长，以方便后续与食管吻合；然后，沿胃大弯侧继续离断胃壁，制作直径约35 mm的管状胃（图4a）；最后，距离幽门约3 cm，离断胃壁，不常规做幽门成型（钉仓长60mm），应用腹腔镜下直线切割闭合器行食管后壁-管胃前壁侧侧吻合（图4b），手工缝合关闭共同开口（图4c）。连续缝合膈肌切开处，重建食管裂孔，宽窄适度（图4d）。术后于吻合口两侧留置2根腹腔引流管，并常规留置左侧胸腔闭式引流管。
2 结果
4例病人均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为230~270 min，消化道重建时间为40~50 min，术中出血20~90 mL，排气时间为3~4 d，住院时间为8~14 d（表1）。术后病理学检查结果见表2。病人术后第3天开始进流食，常规第7天行上消化道造影检查，造影剂无外溢，均顺利通过吻合口（图5）。无死亡病例，无明显术后并发症发生。随访截至-09-01，病人无明显食管反流、进食困难等并发症。
3 讨论
AEG不同于食管癌和胃癌，具有独特的生物学行为，其治疗模式和预后较独特［5-6］ 。Siewert等 ［7］ 根据肿瘤中心所在的位置，在临床上将AEG分为Ⅰ~Ⅲ型。其中SiewertⅠ型和Ⅲ型的病人分别参照食管癌和胃癌的治疗模式，临床处理较明确，而关于Siewert Ⅱ型是进行食管次全切除+近端胃切除还是部分食管切除+全胃切除，是经胸腹入路还是经腹腔食管裂孔入路进行食管部分的切除及淋巴结清扫，目前争议较大，尚无共识［8-9］ 。无论哪种手术方式，基本原则是完整切除肿瘤（近端和远端切缘阴性）和足够的淋巴结清扫。对于早期（pT1）SiewertⅡ型AEG病人建议进行近端胃切除，而对于进展期病人仍然争议较大［10］ 。选择合适的腹腔镜手术入路完整切除肿瘤是目前研究的热点。
对于Siewert Ⅱ型 AEG病人的淋巴结清扫范围一直被大家所关注，这直接决定胃的切除范围。以往的多项研究认为，此类病人淋巴结主要转移至贲门周围（No.1、No.2），小弯侧（No.3）和胃左动脉（No.7），清除这几组淋巴结对病人预后影响较大，而No.5、No.6、No.4sb、No.4d淋巴结转移发生率很低，对病人预后影响较小，故近端胃切除可使大部分病人获益，而全胃切除并未带来更好的生存获益［2，11］ 。对于下纵隔淋巴结和食管裂孔周围淋巴结的清扫适用于进展期病人［12］ 。由日本胃癌协会和食管癌协会共同发起的一项研究通过对273家医疗机构3177例病人资料分析发现，肿瘤直径≤4 cm的食管胃结合部肿瘤（肿瘤部位在食管胃结合部上下2 cm）的淋巴结清扫暂行标准主要是根据肿瘤的位置、组织类型和T分期设定［3］ 。该研究结果间接表明，进展期病人不必常规清扫No.5、No.6淋巴结，而需要清扫No.1、No.2、No.3、No.7、No.8a、No.9、No.11、No.19、No.20淋巴结，部分病人需清扫下纵隔淋巴结。笔者认为，全腹腔镜下经胸腔入路既可以常规清扫腹腔内淋巴结，亦可完成胸腔内淋巴结的清扫。既然SiewertⅡ型 AEG病人淋巴结的清扫范围无需盲目扩大，那么近端胃切除足以满足大部分病人淋巴结清扫的要求。另外，SiewertⅡ型 AEG病人食管常受累及，食管断端切缘应至少距离肿瘤 2~3cm，这往往需要在较高位置离断食管，即使强行通过食管裂孔途径进行高位食管离断，也很难在全腹腔镜下完成消化道重建 ［13］ 。为了更好地暴露食道断端，完成消化道重建，笔者初步尝试通过腹腔镜下切开左侧膈肌，进入胸腔完成部分淋巴结清扫，可在很好的视野下完成全腹腔镜下消化道重建。因为Siewert Ⅱ型 AEG病人淋巴结清扫范围无需扩大至全胃周，所以近端胃切除后制作管状胃可以减少食管吻合口张力。笔者建议，管状胃的直径应在35 mm左右，过宽易发生反流，过窄则易导致狭窄，理论上管状胃的长度可以提至病人颈部食道进行吻合，在日本《食管癌处理规约》（第11版）中也推荐管状胃是首选的代食管组织，因为小肠系膜的张力较大，无法提到较高的胸腔进行吻合，故本文4例病人全部制作管状胃完成消化道重建，术中各项指标均说明该术式安全可行。Takiguchi等［14］ 报道了6例进展期SiewertⅡ型 AEG病人，通过切开左侧膈肌进行淋巴结清扫和消化道重建，其中5例行近端胃切除，1例行全胃切除，重建方式包括双通道、圆形吻合等，其特别强调切开膈肌可为多种手术方式提供良好手术视野；Hosogi等［12］ 在介绍腹腔镜下近端胃切除治疗SiewertⅡ型AEG病人时也在部分病人手术中切开膈肌完成食管和管状胃的消化道重建。可见，腹腔镜下切开左侧膈肌进入胸腔实施手术越来越被关注，而目前我国开展此技术的单位甚少。
全腹腔镜下经胸腔入路手术具有以下优势：（1）手术视野开阔。（2）淋巴结清扫彻底，除了胃淋巴结的规范清扫，对于食管下端的淋巴结清扫也比较方便和彻底。（3）肿瘤近端食管可在胸腔内离断，可以达到>4 cm的安全切缘标准。（4）便于进行消化道重建。如果不切开左侧膈肌，往往很难应用腹腔镜下直线切割闭合器完成全腹腔镜下食管胃侧侧吻合，该吻合口常位于食管中、下段。（5）安全性高，术中出血少，术后未见明显并发症发生。该手术方式综合了胸外科和胃肠外科的手术模式，可以真正达到SiewertⅡ型AEG的根治要求。
综上所述，通过笔者的初步研究发现，全腹腔镜下通过切开左侧膈肌进入胸腔完成SiewertⅡ型AEG的肿瘤根治手术，技术上安全可行，可获得较好的手术视野，方便术者操作，该术式可在部分有经验的微创中心开展。目前，仍需要继续对病人进行长期随访，并不断积累病例数，进一步研究该术式的应用前景。
【文后评论】
SiewertⅡ型食管胃结合部（EGJ）肿瘤手术范围同时涉及胸腔与腹腔，目前对于手术入路仍存在争议。随机对照研究表明，经胸手术的总体疗效劣于经腹手术。随着微创技术的不断发展，其在EGJ肿瘤手术中的应用逐渐成为热点。对于SiewertⅡ型肿瘤，腹腔镜手术由于操作空间较小、手术视野有限，可能导致胸部淋巴结清扫不彻底，而且如果肿瘤上缘较高，可能无法保证切缘阴性；腹腔镜联合胸腔镜手术因创伤小、肺功能损伤轻而在国内外逐渐开展，但其技术要求较高，目前仍处于探索阶段。
根据第4版日本《胃癌治疗指南》，EGJ肿瘤可行食管近端胃切除或全胃切除，同时由于肿瘤位置、组化分型和T分期不同，淋巴结清扫方式也不尽相同。对直径<4 cm的cT1期肿瘤须清扫No.1、No.2、No.3、No.7、No.9、No.19、No.20淋巴结及低位纵隔淋巴结；如果≥cT2期，还需清扫No.8a、No.11p、No.11d淋巴结。
该文主要探讨全腹腔镜经胸腔入路治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌（AEG）的可行性。其通过切开左侧膈肌，游离食管至近气管分叉水平，进入胸腔完成部分淋巴结清扫；离断近端胃后，沿胃小弯侧离断胃壁，制作管状胃；最后使用直线切割闭合器完成食管后壁-胃前壁侧侧吻合。该术式是一种治疗SiewertⅡ型AEG的创新方法，通过切开左侧膈肌，为术者提供了良好手术视野和操作空间，可更方便、更彻底地清扫食管下端的淋巴结，保证高位食管离断时切缘的阴性，以及降低全腹腔镜食管胃吻合的难度。但该术式目前尚处于探索阶段，由于其食管胃吻合位于胸腔内，如发生吻合口漏则可能导致较严重的胸部并发症，对于胃肠外科医生，可能缺乏相关并发症的处理经验；同时，由于淋巴结清扫及消化道重建均在胸腔内进行，操作中有可能损伤胸腔内器官。虽然日本《食管癌处理规约》（第11版）推荐管状胃为首选的代食管组织，但其直径大小的选择仍无明确规范，术者建议控制直径为35 mm左右，仍须评估病人术后反流的发生率。此外，该术式使用直线切割闭合器制作管状胃，在一定程度上增加了手术成本。因此，该术式仍需要进一步改良，如在体外制作管状胃以降低手术费用等。
总体上，该术式为SiewertⅡ型AEG的微创治疗提供了新思路，值得进一步探索和实践，可在部分有经验的单位开展多中心临床研究。
南京医科大学第一附属医院普通外科 徐泽宽
食管胃结合部腺癌（AEG）的诊治一直是普外科临床的难点，而消化道重建是其中的焦点问题之一。该文介绍了一种新的全腹腔镜下治疗Siewert Ⅱ型AEG病人的手术方式，通过切开病人左侧膈肌，充分利用左侧胸腔的部分空间，通过腹腔镜技术完成以往通过胸腔镜才能完成的手术步骤，综合了胸外科和胃肠外科各自的优势。目前，国内多数单位通过腹腔镜下经食管裂孔入路或切开部分膈肌脚以暴露手术视野，但往往操纵空间狭小，特别是完成全腹腔镜下消化道重建难度很大。
近年来，日本部分上消化道外科的学者已开展通过切开左侧膈肌完成全腹腔镜下的手术，通过实践证实该类手术具有一定优势，特别是对食管上切缘的切除、下纵膈淋巴结的清扫和全腹腔镜下的消化道重建这三方面均具有充分的操作空间，这与日本诊治该类肿瘤的是上消化道外科医生，具有胸腔食管癌和腹部胃癌手术的双重经验有关，在国内由胃肠外科实施起来确实存在一定的难度。
切开膈肌进入胸腔具有一定创伤性，需要麻醉科术中积极配合，而且关闭膈肌时须注意食管裂孔的重建效果，另外还应常规留置胸腔闭式引流。保证肿瘤的根治性和手术的安全性是第一准则，该手术方式目前在国内仍处于初期探索阶段，建议在有经验的腹腔镜胃肠外科团队开展，并由胸外科医生协作共同完成，仍需要大样本的随机对照研究证实其远期疗效。
上海交通大学医学院附属瑞金医院 臧潞
参考文献略
原文刊发于公众号：中国实用外科杂志
10 月
