编者按
中国是胃肠肿瘤高发国家，疾病负担重，如何优化治疗，改善患者预后是临床的重要课题。研究表明，胃肠肿瘤患者围术期常常存在免疫抑制，为此，赛生公司提出了“3T计划”，旨在观察免疫治疗对于胃肠肿瘤患者围术期免疫抑制的改善，从而为患者带来获益。
近期，“3T计划”中的肿瘤围手术期免疫治疗优秀病例评选活动开展，来自全国多个省市的胃肠肿瘤领域临床医生提供了多个精彩病例。通过专家评选，数个病例脱颖而出，分别获得一、二、三等奖。《中国医学论坛报》将对这些获奖病例进行展示，并邀请领域内的专家对其诊疗过程进行点评，以期为更多医生的临床实践带来借鉴。
本文为二等奖病例分享。
胃癌合并幽门梗阻、营养不良围手术期治疗病例一例
病例提供者：
华中科技大学同济医院胃肠外科张晟
点评专家：
宁波市第一医院胃肠外科主任 严志龙教授
患者男性，58岁，主诉“上腹胀伴恶心呕吐1月余”。鼻咽癌病史5年，行放化疗。于当地医院查胃镜示胃角巨大溃疡，病理示低分化腺癌。
辅助检查
实验室检查：血常规WBC 5.37×109/L，NEUT 3.54×109/L，LYM↓1.01×109/L，Hb↓110 g/L。炎症因子组合：IL-6 ↑ 11.75 pg/ml （<7.0），hsCRP↑ 11.8 mg/L，中性粒/淋巴细胞比值（NLR）为↑3.5。
影像学检查：CT示①胃窦壁不均匀增厚强化，幽门部管腔狭窄（图1），肝胃间隙淋巴结增多增大，胃内容物潴留；②肝左外叶结节状稍低密度影；③肝右后叶囊肿。
图1 CT
营养状况评估
患者BMI 17.4 kg/m2；前白蛋白↓153 mg/L，预后营养指数（PNI）为43.05 (>50)，营养风险指数（NRI）89.4 (>97.5)；NRS2002评分为5分，PG-SGA评分为12分。
初步诊断
胃癌合并幽门梗阻
营养不良
免疫功能受损
炎症反应状态
治疗方案及预后
外科手术：腹腔镜辅助远端胃根治性切除术+胃空肠吻合（BII式）。手术时间175分钟，出血量20 ml。术后病理为低分化腺癌，侵入浆膜下，病理分期为 pT3N0(0/27)M0，IIA期。
免疫支持：术后胸腺法新针（日仙达）皮下注射，一周二次。患者术后2周，淋巴细胞计数明显上升（图2）。
图2 患者围术期淋巴细胞计数变化
同时给予营养支持及对症支持治疗。患者术后恢复良好，7天后出院。
诊治体会
在本例患者的治疗中，术前进行了充分的评估，针对其营养不良及免疫功能受损进行了有针对性的围术期营养及免疫支持治疗，获得了较好的效果。
对于胃癌患者的免疫支持治疗，还有多个方面值得进一步探索，如免疫支持治疗提至术前，是否有利于降低围术期并发症，促进患者康复？要更好地对患者的免疫功能进行光景无多，哪些是方便可靠的指标？如何对患者免疫功能受损人群进行危险分级，患者的生存时间、并发症风险及生活质量有何不同？相信随着这些问题答案的明确，肿瘤患者围术期免疫支持治疗的应用也会更加优化。
点评专家：宁波市第一医院胃肠外科主任严志龙教授
胃癌是异质性很强的肿瘤，目前胃癌免疫治疗是胃癌的热点，胸腺肽α1能够增强机体天然免疫，使得肿瘤细胞更易被T细胞识别并杀灭，从而提高机体固有免疫能力。目前研究认为胸腺法新联合化疗可提高晚期胃癌患者化疗时免疫功能、延长中位无疾病进展期（PFS），在本病例中发现术后早期应用胸腺肽α1能够有效逆转胃癌术后免疫抑制状态，对防治胃癌术后微转移起到积极的作用，值得进一步临床探索。
胃体恶性肿瘤一例
病例提供者：
东阳市人民医院胃肠外科胡思哲
点评专家：
华中科技大学同济医学院同济医院胃肠外科主任曹志新教授
患者，男，73岁，因“上腹部隐痛1周”于9月13日入院。
现病史
患者1周前无明显诱因下出现上腹部隐痛，阵发性，疼痛不剧能忍，无其他不适，至市红十字医院查胃镜提示“胃体溃疡CA待排？确诊待病理”，病理提示“（胃体）中-低分化腺癌”，予口服“雷贝拉唑”护胃治疗后腹部隐痛较前好转。患者体质指数（BMI）为17.6 kg/m2；体表面积1.63 m2。
辅助检查
专科查体：T 36.1℃，P 50次/分，R 18次/分，BP 151/69 mmHg 。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。
肛门指检：6 cm范围未及明显肿块，指套无染血。
外院检查资料：9月9日红十字会医院胃镜示胃体溃疡CA待排？确诊待病理。慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂。9月11日胃镜病理：（胃体）中-低分化腺癌。
我院肺平扫CT+腹部增强CT（.9.15）：①胃体及胃窦部胃壁增厚，符合胃癌影像表现。②肝囊肿；双肾囊肿；盆腔积液；前列腺增大。③两肺结节影，增殖灶可能，建议随访。
诊断
胃体恶性肿瘤（cT2N0M0）
治疗及预后
术前免疫调节治疗：术前1、2天，分别给予皮下注射用胸腺法新 1.6 mg。
手术治疗：9月17日，患者于全麻下行腔镜辅助胃癌根治术（全胃切除术+食管空肠Roux-y吻合）。
术后治疗：常规给予静脉营养、制酸护胃、雾化化痰、头孢曲松抗感染等对症支持治疗，在术后第1、3、6天，分别皮下注射胸腺法新 1.6 mg进行免疫调节治疗，患者的免疫功能得到了明显改善（图3）。
患者治疗后恢复良好，8天后出院。
图3 患者重要免疫指标的动态变化
出院后治疗
给予替吉奥单药60 mg 口服 bid d1-14，每3周一个疗程，共6~8个疗程；同时皮下注射胸腺法新 1.6 mg ，2次/周进行免疫调节治疗，持续半年。
诊治体会
在本例患者的治疗过程中，伴随着免疫调节治疗，收获了较好的治疗效果。目前，胸腺法新作为肿瘤患者的辅助治疗已被广泛接受，其可增加肿瘤细胞表面MHC-1表达、增加肿瘤细胞表面特异性抗原表达发挥直接增强抗肿瘤作用；同时还可增加自然杀伤细胞活性、增强巨噬细胞吞噬能力、促进DCs的活化、增加细胞毒性T细胞、调节Th细胞各亚群的平衡等免疫调节作用。未来应开展临床研究，以明确使用胸腺法新能否使手术患者围手术期内获益，例如减少住院时间、减少手术并发症。
专家点评：华中科技大学同济医学院同济医院胃肠外科主任曹志新教授
大量研究表明肿瘤预后与肿瘤免疫微环境密切相关，肿瘤免疫治疗已经成为人们改善其预后的热点研究方向。胃癌作为我国常见的预后较差的恶性肿瘤，手术仍是主要治疗方法。然而，由于肿瘤疾病本身和手术等治疗原因，其围手术期免疫功能低下，肿瘤细胞易发生免疫逃逸。且手术后短期内肿瘤细胞增殖速度，而抗肿瘤治疗处于真空期，因此，如何在这一真空期增强抗肿瘤治疗一直是人们关注的热点。该病例正是在抗肿瘤真空期使用胸腺法新治疗，改善患者免疫功能，提高机体抗肿瘤免疫值得关注，为今后临床研究提供了思路。当然，胸腺法新使用初始时间时间值得探讨，是术前1~2周开始还是1~2天开始？使用前的免疫功能指标，使用后到术前免疫指标变化怎样？胸腺法新术后维持多长时间？其免疫功能变化状况？该病例的最终预后怎样？这些问题值得关注，而最终的结果有待前瞻随机对照研究回答。
胃窦腺癌伴胃潴留一例
病例提供者：
浙江省人民医院胃肠胰外科许芸芸夏涛牟一平
点评专家：
福建省立医院肿瘤外科科主任李伟华教授
患者，男性，63岁，因“进食后上腹部饱胀不适1月”入院。
现病史
患者1月前出现进食后上腹部饱胀不适，无恶心呕吐，无黑便便血，无畏寒发热，无头晕黑朦等不适。
体格检查及实验室检查
患者体格检查无殊，实验室检查血常规、尿常规、大便常规正常，肿瘤标志物检查示，胃泌素释放肽前体87.1 pg/ml，细胞角蛋白 3.9 ng/ml。
影像学检查
胃镜提示“胃窦癌伴潴留”，病理提示胃窦低分化腺癌（图4）。腹部增强CT示胃窦部占位，考虑胃窦癌，周围多发淋巴结肿大（图5）。
图4 胃镜及病理
图5 腹部增强CT
营养状况评估
患者BMI为20.2 kg/m2，NRS2002评分4分，Caprini评分6分。
诊断
胃窦腺癌伴胃潴留
治疗经过
4月12日，患者行手术治疗，腹腔镜探查发现腹壁及大网膜多发转移，遂行大网膜结节切除+腹膜结节切除活检+腹腔输液港置入术，术中冰冻病理检查示大网膜/腹膜转移性腺癌，术中修正诊断为胃窦腺癌伴腹膜多发转移。
术后病理结果为：①“腹壁结节”纤维组织内见转移性或浸润性腺癌；②“大网膜结节”淋巴结（2/2）见印戒细胞癌转移，结合病史及免疫组化染色符合胃印戒细胞癌转移。
免疫组化染色结果为：A1-1：MSH2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、Ki67(约25%)、CAM5.2(+)、CK(Pan)(+)、CK20(+)、CK7(+)、P53(+)、CDX2(-)、SATB2(-)、HER-2(-)。
手术后给予患者4周期NIPS（紫杉醇 静滴/腹腔 D1/8 +替吉奥 bid po D1-14 Q3W），后继以3周期NIPS联合PD-1（试用）。因患者拒绝化疗，遂给予1周期PD-1单药治疗。
病情变化
化疗期间（5月6日），胃镜检查后诊断为幽门梗阻，行内镜下金属支架置入术。
治疗期间腹部CT复查示幽门及胃窦壁增厚，约12 mm，增强可见强化，周围多发淋巴结肿大。9月20日PET CT示胃窦部明显胃壁增厚，SUVmax为6.6，考虑治疗后仍有肿瘤活性组织存在。腹膜浑浊，未见代谢增高。患者诊断为胃窦腺癌伴腹膜转移，肿瘤缩小，活性降低，腹膜转移灶未见代谢增高。
进一步治疗
患者无法耐受化疗，ECOG评分2分，MDT讨论后建议术前给予营养支持治疗，行腹腔镜探查。患者及家属未同意。
病情再次变化及治疗
10月10日患者因进食困难再次入院，胃镜检查后诊断为胃窦腺癌伴腹膜多发转移（辅助治疗后），伴幽门梗阻，行鼻肠管放置术，肠内营养治疗3周。术前评估NRS2002评分5分，Caprini评分6分，BMI 15.8 kg/m2，11月4日，行腹腔镜胃癌扩大根治术（胰十二脂肠切除术）。
鉴于患者术后相关的免疫细胞计数较前降低（表1），术后第1、3天应用胸腺法新1.6 mg皮下注射进行免疫治疗。患者术后恢复良好，目前仍在随访之中。
表1 患者手术前后免疫细胞变化
点评专家：福建省立医院肿瘤外科科主任李伟华教授
本例患者是一例转化治疗较为成功的病例，其中的有许多经验值得借鉴这其中包括合理化疗方案的选择，治疗过程中重视免疫治疗提高患者免疫功能等，但存在以下几点值得探讨。
1、根据术后病理报告ypTNM分期ypT4bN3Mx，表明此时转化治疗结果仅仅满足外科学技术上局部可切除，区域淋巴结癌转移情况仍然较为严重，因此，理论上在前期治疗有效的情况下，需要维持原方案继续治疗，进一步使肿瘤退缩，通过加强有效治疗提高疗效以满足肿瘤学上的根治要求。
2、后续选择支架置入解除梗阻不适宜：（1）无法完全改变胃的排空障碍（造影剂无法通过幽门），其原因在于支架支撑形成的较长的十二指肠管道失去蠕动功能、十二指肠起博点产生蠕动波受阻，无法传输胃内容物。（2）支架嵌入十二指肠黏膜可能压迫十二指肠乳头引起阻塞性黄疸。（3）从该患者初步治疗结果表明化疗效果较好，继续治疗预计可提高患者的生存期，支架置入可能导致患者腹痛，肿瘤出血等并发症，因此不适宜（文献报道支架置入适用于预计生存期在二个月内的患者）。（4）支架置入在转化治疗取得疗效后由于支架无法取出导致手术中十二指肠残端闭合困难，需行胰十二指肠切除才能切除支架。
3、患者虽然经过有效的转化治疗，但肿瘤临床的分期较高，基于对预后及生活质量的考虑，对该患者实施腹腔镜胃癌扩大根治术（胰十二指肠切除术），是否合理值得探讨。
综上所述，该患者胃镜及影像学检查已提示胃窦癌并不全梗阻（胃潴留），并在治疗初就出现幽门梗阻严重并发症，导致完全无法进食，治疗受阻，因此，在治疗前需首先考虑建立消化道通道纠正患者营养状况，可选择胃空肠吻合以腔镜下吻合为佳，可为后续转化治疗治疗奠定基础。其后的转化治疗应综合应用多种治疗方法，尽可能完成足够的治疗疗程，不仅要求外科学技术上可切除，还要追求肿瘤学上的根治，这样才能真正达到转化治疗目的。
本文来源：中国医学论坛报今日肿瘤
