作者：翟志芳 钟华 郝飞
来源：中华风湿病学杂志
系统性红斑狼疮（SLE）是一个多器官损害的自身免疫性疾病，感染、肾功能衰竭和心血管疾病是SLE患者的主要死因。革兰阳性菌和革兰阴性菌是SLE主要的致病感染菌，但结核及其他机会性感染发生率也逐渐上升，特别是结核病流行地区，SLE合并结核的病情较为复杂，两者表现极为相似且相互模仿，给临床带来较大的挑战。由于我国是结核病发生的高流行地区，正确认识SLE合并结核并及时处理显得尤为重要。
1.SLE合并结核的发生情况
近年来，由于免疫抑制人群的增多，结核病的发生率逐年增加。伴随结核病发生率升高，有关SLE合并结核的情况也受到关注。与健康人群相比，SLE合并结核的风险也显著增高，但不同地区有差别。
西班牙报道其风险增加6倍，中国香港为5~15倍，印度则达到10~60倍。但不同地区，合并结核的发生情况有显著差别，报道的发生率为0~11.6%。
在印度，SLE患者发生结核的比例高达11%。在中国，合并结核的发生率为9.29%。土耳其仅为3.6%，而在美国为零。由此可见，在某些发展中国家，如印度、中国，其SLE合并结核的发生率明显较高。
影响SLE合并结核的因素众多，包括患者的年龄、所处地区、与结核患者密切接触史、免疫抑制剂的应用以及疾病的严重程度等。
糖皮质激素剂量是影响SLE合并结核的重要因素。多个研究显示，无论是泼尼松累积剂量，还是每日平均使用剂量均与结核的发生呈正相关。有研究发现，每增加1g泼尼松剂量，其发生结核的机会增加23%。
体外研究证实，生理剂量下激素可以抑制结核分枝杆菌抗原刺激下的细胞增殖和IFN-γ的产生，显著降低机体对结核杆菌感染的抵抗力。疾病本身免疫状况的异常就容易造成结核发病。
研究发现，SLE患者单核细胞中还原型谷胱甘肽可以改变氧自由基及TNF-a活性，有利于结核杆菌在单核细胞中繁殖。伴狼疮肾炎的患者，其发生结核的可能性显著增加。白细胞减少、补体降低、低白蛋白血症均是合并结核相关的危险因素。
Pasoto等比较SLE发生或不发生结核，在皮损、肾脏损害、免疫抑制剂治疗以及自身抗体阳性等方面2组差异无统计学意义，但伴有胸膜炎患者其结核的发生率显著升高。
Zhang等比较发现，结核感染患者ANA水平、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率显著低于非结核感染组，而LDH、CRP、ESR显著高于非结核感染组。
SLE合并结核的风险因素分析报道不一，可能与选择的患者人群、当地结核流行状况、合并结核的诊断标准以及治疗方法等不一致有关，需要进一步大样本多中心研究资料支持。
2.SLE合并结核的临床特征
2.1 结核的发生部位：
多数研究表明，SLE合并结核感染发生肺外结核相对更常见。章璐等研究发现，在452例SLE患者中，有42例诊断为结核感染，其中肺内结核11例，占23.8%，肺外结核31例，占73.8%。31例肺外结核患者中，8例发生血行播散性结核，6例为结核性脑膜炎，2例为胸腔结核，2例为腹部结核，发生骨结核和肾结核各1例。
另一项3000例SLE患者研究显示，发现19例合并结核，其中肺外结核占52.4%，包括5例关节与皮肤结核，2例粟粒性结核，2例脊柱结核，1例脾脏结核和1例腹膜结核。
也有报道称，可以发生乳腺结核、播散性粟粒性皮肤结核、全身脏器播散。由此可见，SLE患者中结核的发生部位更为复杂隐匿，是容易误诊的主要原因。
2.2 SLE对结核临床过程的影响：
SLE患者不仅结核发生率明显升高，而且结核感染的严重性也显著增加。由于SLE本身病情的严重性，加上免疫抑制剂的使用，结核感染发生播散机会也在增加。
一项研究报道，50%患者发生结核感染播散，且均发生在SLE明确诊断后。病死率报告不一，少数报告高达31%。
2.3 结核感染对SLE的影响：
临床和实验室证据均提示，感染在SLE发生发展过程中起着重要的促进作用，结核感染也不例外。微生物可以通过诱导T细胞不耐受、刺激B细胞增殖等途径，诱导自身免疫反应形成。研究发现，分枝杆菌细胞内相对分子质量70000热休克蛋白（HSP70)可以作为一个刺激因素促进自身抗体的产生。
结核感染的患者其血清RF和ANA阳性率较高，也反映可有效诱导自身免疫的形成。文献报道70例SLE患者中，14例在诊断SLE前就存在结核感染，是当地人群结核感染的40倍。
对不伴有SLE的结核患者检测发现，血清自身抗体阳性率较高，这些均提示结核感染在SLE发病中起一定的作用。也有研究发现，合并结核感染的患者，病情较重，狼疮肾炎发生比例也显著增加。
