一位朋友的母亲，62岁，主诉：双手指关节疼痛和左膝盖关节疼痛20余天。其他症状有：手足凉，舌淡、苔白滑，舌下静脉粗黑，有瘀点，有精神分裂病史，正在服用西药。
【一诊】
12月6日问诊，辨为少阴太阳阳明合病，兼夹瘀血，方用“血府逐瘀汤+桂枝芍药知母汤”。
方子组成：(1206)柴胡20克、赤芍15克、枳壳15克、炙甘草10克、桃仁10克、红花10克、当归10克、生地黄20克、怀牛膝10克，川芎10克、桔梗10克、桂枝15克、麻黄10克、生姜15克、茯苓30克、苍术15克、知母15克、防风15克、炮附子15克。二剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。药渣再煮水泡脚。
服药反馈：上方服完两剂，患者手指疼痛有好转。但是膝关节疼痛、手足冰冷如前，其他无不适。
辨证要点：（1）这个医案实际上有两个重点：一是手膝关节疼痛，这是主诉，是患者当前急需解决的问题；二是瘀血和情志，这是医生发现，并主动要解决的问题。（2）对于手膝关节疼痛，直接辨病即可，这是“历节病”，桂枝芍药知母汤证，《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》第7条“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。【桂枝芍药知母汤】桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、炮附子二枚，右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服”。患者手指、膝关节疼痛，并且右肩关节有脱位感，这些都是“诸肢节疼痛”的表现，故用之。（3）关瘀血的问题，为什么用血府逐瘀汤而不用桂枝茯苓丸呢？病人是一位情志病患者，正在服西药，而血府逐瘀汤可以看成“四逆散+四物汤+桃仁、红花、桔梗、牛膝”的合方和加味，这是柴胡剂，既可以活血化瘀，又可以疏肝解郁。血府逐瘀汤原方重在活血化瘀，其所包含的四逆散（柴胡、赤芍、枳实、甘草）每味药物的剂量是比较小的，但我开方时增加四逆散（特别是柴胡）的剂量，重在解决情志上的问题。后面的方子中，加了干水蛭，也加强了祛瘀血的作用。（4）很多情志问题与体内瘀血息息息相关，比如桃核承气汤和抵当汤里的“其人如狂”、“其人发狂”等等。在治疗其他主症时，兼顾一下活血化瘀，不但可以促进主症、主诉的解决，而且也会降低情志病发作的风险。服药后舌下静脉变得比较干净柔和，就是一个非常好的迹象。
【二诊】
12月10日问诊，因患者疼痛减轻，但是手足冰冷如前，故前方再合当归四逆汤，变成“血府逐瘀汤+桂枝芍药知母汤+当归四逆汤”。
方子组成：(1210)柴胡20克、赤芍15克、枳壳15克、炙甘草10克、桃仁10克、红花10克、当归10克、生地黄20克、怀牛膝10克，川芎10克、桔梗10克、桂枝15克、麻黄10克、生姜15克、茯苓30克、苍术15克、知母15克、防风15克、炮附子15克、细辛10克、通草10克。二剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈：上方服完两剂，患者手指关节和膝关节疼痛，都比以前减轻了，但还能感觉到痛。精神状态挺好，能吃能睡能干活，象正常人一样劳作。
【三诊】
12月14日问诊，效不更方，前方加干水蛭，再服两剂。
方子组成：(1214）柴胡20克、赤芍15克、枳壳15克、炙甘草10克、桃仁10克、红花10克、当归10克、生地黄20克、怀牛膝10克，川芎10克、桔梗10克、桂枝15克、麻黄10克、生姜15克、茯苓30克、苍术15克、知母15克、防风15克、炮附子15克、细辛10克、通草10克、干水蛭10克。二剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈：上方服药两剂，患者手指及膝关节仍然有些疼痛，手足还是冷，精神睡眠食欲好，大便正常，小便清。对比舌像，瘀血状态明显改善。
【四诊】
12月19日问诊，在前方基础上，炮附子增加到30克，先煎一小时，其他不变。
方子组成：(1219）柴胡20克、白芍20克、赤芍20克、枳壳15克、炙甘草10克、桃仁10克、红花10克、当归10克、生地黄20克、怀牛膝15克，川芎10克、桔梗10克、桂枝15克、麻黄10克、生姜15克、茯苓30克、苍术15克、知母15克、防风15克、细辛10克、通草10克、干水蛭10克、炮附子30克（另包，先煎一小时）。二剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈：上方服完两剂，患者的手指和膝关节基本不痛了，但是坐下来久了，脚还有些麻木，其它无不适。
【五诊】
12月24日问诊，让患者按前方再服两剂，巩固一下效果。
方子组成：(1224）柴胡20克、白芍20克、赤芍20克、枳壳15克、炙甘草10克、桃仁10克、红花10克、当归10克、生地黄20克、怀牛膝15克，川芎10克、桔梗10克、桂枝15克、麻黄10克、生姜15克、茯苓30克、苍术15克、知母15克、防风15克、细辛10克、通草10克、干水蛭10克、炮附子30克（另包，先煎一小时）。二剂，水煎服。一天一剂，一剂煎两次温服。
服药反馈：患者说手指、膝关节疼痛基本上好了，只是偶尔还会痛一下。观察舌像，舌下静脉已经比较干净了。让其停药。
