医脉通导读
癫痫是一种常见的神经系统疾病，在儿童期比较常见，目前药物治疗是一种首选方案，而儿童癫痫病和成人的治疗有所不同，需要根据不同儿童的不同年龄段做特殊的考虑。3月25日，在「聚精汇神·非常论道」赛诺菲中国神经精神疾病高峰会的儿科分会场，业内专家针对儿童癫痫综合征的相关问题展开了讲解。
会上，山东大学齐鲁医院的孙若鹏教授作为儿科分会场的主席主持进行了这场会议，来自北京大学第一医院的姜玉武教授带来题为“儿童癫痫诊治进展及丙戊酸的治疗地位解析”的精彩报告。
姜玉武教授：儿童癫痫的诊治进展
姜玉武教授
ILAE癫痫分类系统更新
3月，国际抗癫痫联盟（ILAE）在《Epilepsia》上正式发表了癫痫的新分类。新癫痫分类系统对1981年发布的老版本分类系统进行了修改，修改过程中充分考虑了民众意见，以尽可能提高属于的清晰度。
癫痫综合征
电临床综合征是一种诊断，例如Lennox-Gastaut综合征、儿童失神癫痫。一种诊断并不能等同于一种分类。
按起病年龄排列的电-临床综合征
1.新生儿期（<44周胎龄）
·良性新生儿惊厥*
·良性家族性新生儿癫痫（BFNE）
·大田原（Otahara）综合征
·早期肌阵挛脑病（EME）
2.婴儿期（<1岁）
·热性惊厥*，热性惊厥附加症
·良性婴儿癫痫
·良性家族性婴儿癫痫
·West 综合征
·Dravet 综合征
·婴儿肌阵挛癫痫（MEI）
·非进展性疾病中的肌阵挛脑病
·婴儿癫痫伴游走性局灶性发作
3.儿童期（1-12岁）
·热性惊厥*，热性惊厥附加症
·早发性儿童枕叶癫痫（Panayiotopoulos 综合征）
·癫痫伴肌阵挛失张力发作（Doose综合征）
·儿童失神癫痫（CAE ）
·良性癫痫伴中央颞区棘波（BECTS）
·常显遗传的夜间额叶癫痫（ADNFLE）
·晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut 型）
·肌阵挛失神癫痫
·Lennox-Gastaut综合征
·癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘-慢波（CSWS）
·Landau-Kleffner 综合征（LKS ）
4.发病年龄可有变化的癫痫
·伴可变起源灶的家族性局灶性癫痫（儿童至成人）
·进行性肌阵挛癫痫（PME）
·反射性癫痫
其他一组癫痫外科综合征（临床影像综合征）
·颞叶内侧癫痫伴海马硬化（MTLE伴HS）
·Rasmussen综合征
·发笑性发作伴下丘脑错构瘤
·半侧抽搐-半侧瘫-癫痫
非综合征性癫痫
癫痫类型不符合特异性综合征诊断
可做出癫痫发作的诊断
可做出病因学诊断
·遗传性（Genetic）
·结构性（Structural）
·代谢性（Metabolic）
·免疫性（Immune）
·感染性（Infectious）
·原因不明（Unknown）
癫痫诊断
癫痫：发作性事件是否癫痫性发作？是否符合癫痫新定义？
发作分类诊断
综合征（电临床&外科）分类诊断，或者诊断为“非综合征性”
病因学诊断
·遗传性（Genetic）
·结构性（Structural）
·代谢性（Metabolic）
·免疫性（Immune）
·感染性（Infectious）
·原因不明（Unknown）
·功能障碍（disability）和共患病
癫痫治疗
欧洲儿童癫痫治疗专家共识推荐丙戊酸为多种儿童癫痫综合征的首选治疗用药。
1.不同综合征的同样发作，疗效不同
同样是失神、肌阵挛、强直阵挛发作在CAE、JAE、JME时AEDs效果好，而在Dravet综合征就效果不好，因此，选择最合适的药物应该不仅根据发作类型，而且应该根据综合征；
如果同一病人发作类型越多，治疗越困难，尤其是失神发作持续至成年时；
抗癫痫药对IGEs发作的加重作用，甚至诱发失神或肌阵挛发作持续状态。苯妥英最明显，其他包括卡马西平、喜保宁（Vigabatrin），替加平（ tiagabine）及加巴喷丁（gabapentin）。拉莫三嗪加重Dravet综合征的肌阵挛发作；
研究这些药物的准确作用机制可能对我们了解IGE的发生机制有重要意义；
总的来说，作用于钙通道的药物很可能有效，而作用于钠离子通道的药物可能加重，但是也并不都如此，其具体机制还不明确。
2.难治性IGE治疗
失神发作为主的
·VPA加LTG或者加LEV
GTCS
·VPA TPM，VPA LTG，LEV LTG
肌阵挛为主的
·VPA CZP，VPA LEV， VPA TPM
肌阵挛失神
·大剂量VPA LEV
总结
目前的癫痫分类进展很快，也越来越有助于临床治疗策略的制定；
特定的癫痫综合征的诊断没有改变；
癫痫及癫痫发作的分类一直在不断改进，其原则就是不断吸收新的癫痫临床及生物学机制研究的最新成果，更加具有逻辑性和可操作性，以指导临床诊治和进一步的研究；
丙戊酸仍然是文献依据最多的广谱抗癫痫药，适用于几乎所有发作类型。
姜玉武、孙若鹏教授访谈
会议期间，医脉通有幸采访到了姜玉武教授和孙若鹏教授，请他们来谈谈儿童癫痫综合征的诊治问题。
孙若鹏教授
儿童癫痫的药物治疗与成人相比有何不同？
姜玉武教授：首先要注意儿童的概念，因为儿童是一个没有发育成熟的个体，所以其身体是在不断变化的，这点非常重要。我们中国对儿童的定义实际上是从刚生下来开始算一直到18岁，所以从一个月以内的新生儿，一岁以内的婴儿，三岁以内的幼儿，到学龄前、学龄期还有青春期横跨这么长的一个跨度，因此儿童癫痫治疗要非常注意是在哪个时期。不同时期儿童的肝肾功能也不同，所以应根据不同时期来选择药物。
第二，要尽量避免药物对发育的影响，有些药物可能会干扰发育，比如苯巴比妥，可能会影响小孩婴幼儿期的发育，因此应该避免。还需注意学龄期的孩子，特别关注其对认知或者反应速度的影响，某些药物可能会显著影响反应速度。这时期的儿童耐药特别小，尽可能的不选用这些，先使用一些影响小的药物，这都与成人不同。
此外，儿童癫痫综合征的病因非常复杂，临床表现更加复杂，所以治疗前要仔细诊断、鉴别。对于儿童，首先要注意发育，第二，其病因复杂，临床表现也多种多样，所以要注意鉴别诊断。第三，治疗过程中要特别注意对儿童发育的干扰，尽量避免不同年龄段的发育影响。
孙若鹏教授：儿童用药跟成人还是有差别的。首先，小孩各脏器发育还不成熟，所以有些药物可能对小孩有副作用，所以选药要慎重。其次，小孩的发作类型与成人差别很大，小孩先天性因素较多，发育不好的因素也很多，所以癫痫综合征在儿童表现的比较多，比如脑电图特殊类型，像ESES，因此儿童用药跟成人用药是有差别的。选药时如果没有把握是什么综合征，最好选用广谱药，这样还避免犯错误。因为很多综合征有相当一部分是局灶性发作，如果不用广谱药，抗局灶性药物可能会使病情变得越来越严重，所以如果没有把握是哪种综合征，最好选用广谱药。
儿童抗癫痫药物使用的注意事项？
姜玉武教授：刚才实际上也谈到一些，就是注意儿童的年龄特点，比如有些药并不像人们想象的一样，小孩用的少一点成人用的多一点，其实不是这样的概念。有些药小孩期反而代谢的更快，排泄的更快，因此可能要适当加大剂量，可能不能单按体重计算。其次，还要考虑手术时期，有可能是减少，也有可能是增加，这是一个需要注意的地方。第三，要从小剂量开始缓慢加量，当然如果病情非常严重可以快一点，但一般情况从小剂量开始缓慢加量，这样就可以尽量规避药物不良反应。
孙若鹏教授：儿童抗癫痫药物的选择与成人有所不同。儿童首先要根据综合征选药，其次才考虑发作类型。为什么呢？因为很多综合征要是根据发作类型选药是加重病情的，所以必须先考虑综合征。然而成人则不会，成人首先考虑发作类型，小孩必须先考虑综合征。如果确实不能识别是哪种综合征，又不想是什么典型脑病，这时可以考虑根据发作类型选药。第三，要考虑病因、其他因素，还要考虑孩子的发育情况等，这些都要考虑到。
儿童癫痫综合征诊断面临的挑战和解决策略？
姜玉武教授：儿童癫痫综合征的种类特别多，有时候表现也比较复杂，而且小孩又不会说话，所以对临床大夫来说，临床基本工作考验非常重要。医生得问病史，还要借助比较好的手段（比如录像和图片），这样能看到儿童发作时的样子及特点，才能更好的诊断。现在面临的挑战是，很多儿童病人在成人科看病，或者虽然是在儿科看但挂的是儿科普通医生，不是专门的儿科癫痫医生，这些医生可能不太会鉴别综合征，这是最重要的。
其次是治疗上的普遍影响，刚才已经说过儿童需要考虑很多其他的因素，例如身体代谢特点以及对儿童发育的影响，这些都要考虑，所以很多医生，尤其不是专门搞儿童癫痫的专家可能不太熟悉，因此，现在癫痫协会、青年委员会都会有很多培训项目，旨在帮助那些接诊儿童癫痫病人的医生了解儿童癫痫综合征，能够尽可能按综合征选药，这样的话能够尽量的更准确、更个体化的用药，能够更好的为病人服务。
孙若鹏教授：综合征面临的挑战，一个是医生必须得面对综合征，必须熟悉，如果不熟悉谈不上什么诊断。第二，是要给孩子做全面、详细的检查，包括病史、查体和脑电图察看。综合征我们最主要考虑两点，一点是临床表现，第二点是脑电图，这是最主要的，其他因素作为参考。例如我们诊断婴儿痉挛，这是一个综合征，大部分发病是在一岁内，所以年龄也是很重要的参考因素，但决定性因素在于临床表现，所以叫电临床综合征，这是两方面。
儿童癫痫综合征选药原则，以及丙戊酸钠的治疗地位？
姜玉武教授：不只是儿童癫痫，其实所有癫痫的治疗都是如此。如果能够诊断出综合征，应该按照综合征来选药，比如特发性全面性癫痫综合征，应该首选丙戊酸，其他一些综合征就可以选别的药物，所以综合征是用药的第一个重要依据。如果不能诊断综合征，则按发作类型诊断，之后还要按病因学来治疗。丙戊酸钠是一个广泛抗癫痫药，几乎对所有综合征都有效果，但对特发性全面性癫痫综合征是最有效或者是首选的。
孙若鹏教授：儿童癫痫综合征有很多不同的情况，成年人会被分为良性的、相对的良性的和不良性的脑病，现在主要根据年龄来分。我们要注意好多综合征的选药要考虑年龄、性别或特殊人群。第二，有相当一部分综合征首选的药物都是广谱性的，所以选药要特别注意。
丙戊酸钠实际研发已经60多年了，真正用到临床上50多年，所以半个世纪的应用确实证明丙戊酸钠是非常优秀的药物，一个是效果好，第二是副作用还不大。在国外曾经有过急性黄色肝萎缩的报告，但在国内很少很少，所以它的副作用除了对肝脏损害，原来一致认为不大。现在发现它对女性的发育和胎儿有一定的影响，这个就要根据情况非常个体化的处理，这并不是说禁用，而是要慎用，但是要全面考虑。（完）
