关节镜清理术联合不同方法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究▲ 关节镜清理术联合不同方法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究▲
黄坚汉 夏丽伟* 蒙诗景 刘恒君
(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021)
【摘要】目的 比较关节镜清理术联合玻璃酸钠灌注、臭氧灌注、中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎(KOA) 的临床疗效。方法 选择KOA患者120例，随机分为玻璃酸钠组40例(48膝)、臭氧组40例(52膝)及中药熏洗组40例(50膝)。3组患者均采用关节镜下清理术，玻璃酸钠组、臭氧组、中药熏洗组术后分别行玻璃酸钠灌注、臭氧灌注、中药熏洗。于治疗前及治疗后第 1、3、6个月对3组患者进行Lysholm膝关节功能评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)，治疗后6个月进行中医临床疗效评价。结果 中药熏洗组的中医临床疗效优于玻璃酸钠组、臭氧组，差异有统计学意义(PPPPP>0.05)。中药熏洗组及玻璃酸钠组Lysholm评分均随观察时间延长升高。治疗后1个月臭氧组的Lysholm评分最高，随后评分降低(PPPP
【关键词】骨性关节炎；膝；关节镜；清理术；中药熏洗；臭氧；玻璃酸钠
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是严重影响老年人生活质量的运动系统疾病。随着人们寿命的延长，中国老龄化速度加快，越来越多老年人遭受KOA的折磨。膝关节是人体最为复杂的关节之一，多种致病因素长期作用于膝关节都会导致膝关节疼痛、活动受限。虽然目前西方医学及我国传统医学都有许多方法可用于治疗KOA，西医如口服非甾体类药物、关节腔内灌注玻璃酸钠或臭氧、关节镜下清理术、截骨术、全膝关节置换术等，以及中医药的内服外用、针灸、推拿等，但真正疗效确切且又微创的方法并不多。由于治疗方法的不确定性，临床上往往采用多种方法联合治疗KOA，以便获得更好的治疗效果。本研究于关节镜清理术后对KOA患者分别采用玻璃酸钠、臭氧、中药熏洗治疗，以探寻更好的联合治疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择3月至6月在我科住院的KOA患者120例，年龄56～69(61.95±4.09)岁，男52例、女68例，单膝病变90例、双膝病变30例。纳入标准：符合美国风湿学会制定的KOA诊断标准[1]；根据术前膝关节X线检查结果按Kellgren-Lawrence放射学诊断标准[2]保留Ⅱ、Ⅲ级患者。排除风湿性膝关节炎、类风湿性膝关节炎、创伤性膝关节炎、膝关节结核、膝关节感染性关节炎、膝关节肿瘤、骨髓炎等。采用随机数字表达法将患者分为玻璃酸钠组40例(48膝)、臭氧组40例(52膝)及中药熏洗组40例(50膝)。3组患者年龄、性别、病程、病情分级、术前疼痛视觉模拟评分(VAS)[3]及Lysholm评分[4]比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 3组患者的临床资料比较
组别n年龄(岁)性别男女病程(个月)病情分级Ⅱ级Ⅲ级VAS(分)Lysholm评分(分)玻璃酸钠组4062．20±4．13182211．69±1．0419216．68±0．3551．08±2．81臭氧组4062．19±4．43172311．56±1．0818226．65±0．3951．30±2．76中药熏洗组4062．22±4．12172311．67±1．076．60±0．4951．15±2．74F(χ2)值0．3270．0681．6530．．2430．067P值0．7210．9670．1920．9050．1110．935
1.2 治疗方法
1.2.1 玻璃酸钠组 采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿中上捆扎气囊止血带，常规消毒铺无菌巾，取髌韧带内外侧膝眼入路。关节镜下依次检查髌上囊、髌股关节、内侧隐窝、外侧隐窝、髁间窝、股骨内外髁、内外侧半月板以及交叉韧带等。关节镜下行有限清理如清除影响关节活动的骨赘及滑膜，清除关节腔内的游离体，必要时行髁间窝成形术、软骨下减压术、半月板成形术。关节腔用大量生理盐水冲洗，尽量冲净关节内的炎性介质。术后皮内缝合伤口，加压包扎。术后第2天行玻璃酸钠(2 mL ∶20 mg)关节腔注射，以后每周1次，连续5周。
1.2.2 中药熏洗组 关节镜手术同玻璃酸钠组，术后第2天开始行中药熏洗。中药组方：威灵仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、红花10 g、当归15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川乌15 g、草乌15 g、刘寄奴20 g、艾叶20 g、干姜15 g、苏木30 g、防风20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、桂皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g，加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后待水温下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。10 d为一个疗程，连用3个疗程。
1.2.3 臭氧治疗组 关节镜手术同玻璃酸钠组，术后即刻给予关节腔注射浓度为40 μg/mL的医用臭氧40 mL，以后每周1次，共5次。
1.3 观察指标 (1)中医临床疗效：于治疗后6个月对患者进行中医临床疗效评价。参考国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于骨痹的疗效标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛、肿胀无变化。(2)于治疗前、治疗后第1、3、6个月对患者进行VAS评分以及Lysholm评分，其中Lysholm评分有8个项目共100分，包括跛行(5分)、负重(5分) 、关节绞锁(15分)、关节不稳定(25分)、肿胀(10分)、关节疼痛(25分)、上下楼(10分)、深蹲(5分)，分数越高,表示膝关节功能越好。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P
2 结 果
2.1 中医临床疗效比较 所有患者均获得随访。3组的中医临床疗效比较，差异有统计学意义(H=9.500，P=0.004)，其中中药熏洗组的中医临床疗效优于玻璃酸钠组、臭氧治疗组(P
表2 3组治疗后中医临床疗效比较 [n(%)]
组别n治愈好转未愈玻璃酸钠组4013(32．5)18(45．0)9(22．5)臭氧治疗组4014(35．0)15(37．5)11(27．5)中药熏洗组4024(60．0)15(37．5)1(2．5)
2.2 Lysholm评分比较 3组间Lysholm评分比较，差异有统计学意义(F组间=162.570，P组间PPPF时间=1886.401，P时间F交互=166.943，P交互
表3 治疗前后Lysholm评分比较 (x±s，分)
组别n治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月玻璃酸钠组4051．08±2．8162．10±4．5770．60±2．3776．20±3．74臭氧治疗组4051．30±2．7671．10±5．32?63．98±5．16?67．53±2．98?中药熏洗组4051．15±2．7478．28±4．95?#83．05±4．83?#88．05±3．74?#
注：与玻璃酸钠组比较，*P#P
2.3 VAS评分比较 3组间VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=96.700，P组间PPP>0.05)。3组的VAS评分均随观察时间的延长而降低(F时间=3 075.914，P时间F交互=35.570，P交互
表4 治疗前后VAS评分比较 (x±s，分)
组别n治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月玻璃酸钠组406．68±0．355．10±0．443．70±0．462．55±0．35臭氧治疗组406．65±0．394．25±0．34?3．15±0．32?2．40±0．37中药熏洗组406．60±0．493．80±0．33?#2．55±0．27?#1．95±0．27?#
注：与玻璃酸钠组比较，*P#P
3 讨 论
关节镜手术是治疗KOA的微创、经济的手术方法，但对于采用关节镜治疗KOA出现了争议，尤其在国外，越来越多的证据表明关节镜清理术并不能减轻患者膝关节疼痛、改善患者膝关节活动功能[6]。Han等[7]报告，部分术前膝关节MRI显示半月板撕裂的患者，行关节镜手术治疗后虽然其膝关节功能较术前改善，但疼痛改善并不明显。在临床工作中，部分KOA患者术前膝关节X线片显示关节内存在游离体。笔者认为关节镜下摘除游离体能够明显缓解此类患者的疼痛，然而本研究却发现多数患者术后膝关节疼痛症状改善仍不明显。KOA是由膝关节各组成部分发生退行性变而引起的，如关节面软骨剥脱、滑囊增生，半月板撕裂、游离体生成等。引起膝关节疼痛以及功能障碍往往是多种因素综合作用的结果，很难确定哪种因素是主要原因。关节镜下手术仅能清除术中所见到且能够通过手术清除的病变，但这些病变并不一定是引起KOA症状的主要原因。因此，国内许多学者采用联合方法治疗KOA，如关节镜下清理术联合玻璃酸钠关节腔灌注或联合中药口服、针灸等。
臭氧是一种无色、具有特殊气味的强氧化剂，其由于活性高而能够与其他物质迅速发生反应。臭氧最早应用于临床是治疗德国士兵的气性坏疽。如今在临床上臭氧已被广泛应用于椎间盘突出症、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病足等疾病的治疗，并取得良好的效果[8]。近年来，臭氧在治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎等关节无菌性炎症方面获得快速发展。在国内任芹等[9]最早应用臭氧治疗KOA，并取得良好的治疗效果。吴剑锋等[10]发现臭氧治疗KOA的效果优于理疗。这可能与医用臭氧能够提高退变膝关节中的超氧化物酶水平，增强机体清除氧自由基的能力，抑制KOA患者关节液中白介素-1β、肿瘤坏死因子-α等因子，从而抑制膝关节炎症的发生[11]。王兵等[12]比较了臭氧及玻璃酸钠治疗KOA的效果，发现臭氧较玻璃酸钠起效更快，但疗效没有玻璃酸钠稳定；玻璃酸钠虽然较臭氧起效慢，但作用较臭氧持久；而二者联合应用，不仅效果明显且稳定，而且起效快。目前有许多学者报告并支持臭氧与玻璃酸钠联合治疗KOA。而笔者则在临床工作中发现，无论是臭氧还是玻璃酸钠，治疗KOA的远期治疗效果都较差。
本研究结果显示，术后各时间点3组患者的VAS评分较术前降低(PPPP>0.05)，且臭氧治疗组的VAS在治疗后1个月时最高，随后即下降，提示关节镜清理术联合臭氧早期镇痛及改善膝关节功能的效果较好，但长期疗效不确切。分析其原因，笔者认为KOA本身是膝关节在多种不同致病因素作用下导致的复杂的退行性改变，因此单一手段的干预很难清除所有致病因素，而且许多重要致病因素是不能通过医学干预改变的。玻璃酸钠中的玻璃酸是关节滑液和软骨基质内的重要成分，其具有润滑关节、促进软骨愈合的功能，但是并不能逆转软骨的破坏，其中远期疗效欠佳。臭氧的强氧化性可以抵消或抑制炎症因子合成和缓激肽的释放，从而产生抗炎、镇痛的作用，短期镇痛效果明显，但长期疗效也不确切。此外，中药熏洗组的中医临床疗效优于玻璃酸钠组、臭氧治疗组(PPP[13]，本研究结论再次支撑了笔者的观点。究其原因，可能是中药熏洗具有温经散寒、通络止痛的作用，能够可以有效地清除并长期抑制关节腔中的炎症反应，松解关节粘连，恢复膝关节功能，但其中具体到分子学机制，尚有待进一步探讨。
综上所述，关节镜联合玻璃酸钠灌注、臭氧灌注及中药熏洗都能减轻KOA患者疼痛、改善膝关节功能，而关节镜清理术联合中药熏洗治疗KAO微创且近远期效果确切。
参 考 文 献：
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Clinical study on arthroscopic debridement combined with different approaches in treatment of knee osteoarthritis
HUANG Jianhan, XIA Liwei*, Meng Shijing, LIU Hengjun
(Department of Orthopedics, Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning，Guangxi 530021, China)
【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy among arthroscopic debridement combined with infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation in the treatment of knee osteoarthritis(KOA). Methods A total of 120 patients with KOA were randomly divided into sodium hyaluronate group(n=40, 48 knees), ozone group (n=40, 52 knees) and herbal fumigation group(n=40, 50 knees). All patients underwent arthroscopic debridement. After surgery, infusion of sodium hyaluronate, infusion of ozone and herbal fumigation were conducted in the sodium hyaluronate group, ozone group and herbal fumigation group respectively.Before treatment, at 1 month, 3 months and 6 months after treatment, Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale (VAS) were assessed in the three groups. After 6 months of treatment, the clinical efficacy of traditional Chinese medicine was compared among the three groups. Results The clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the herbal fumigation group was superior to that in the sodium hyaluronate group or ozone group(PPPPP>0.05). Lysholm scores in the sodium hyaluronate group and herbal fumigation group increased over the time(PPPPP
【Key words】Osteoarthritis;Knee; Arthroscope; Debridement; Herbal fumigation
▲基金项目：广西壮族自治区中医药民族医药科研课题(编号：GZZC13-36)
【中图分类号】R 684.3
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575()02-0179-04
DOI：10.11864/j.issn.1673..02.06
(收稿日期：-12-22
修回日期：-02-19)
*通信作者
