大黄附子细辛汤 集合

胰腺炎

胰腺炎证治

李老认为，急性胰腺炎类属于中医的干霍乱、食积痛，大致有寒实、热实两种。热实证，治宜大柴胡汤加减。寒实证，治宜大黄附子汤加枳实、厚朴或一把抓，每次1包，或九痛丸，每次12～20粒。

曾治一男性患者，急性胰腺炎，先用复方大柴胡汤十几剂不效，邀李老诊之，审脉弦紧，胃脘剧痛，拒按，诊为寒实证，予大黄3克，细辛3克，附子6克，枳实9克，厚朴9克，1剂取效，10剂疼痛消失。

慢性胰腺炎，胰腺囊肿，多为虚实寒热夹杂证，治疗时必须详辨寒、热、虚、实的比例。

例如：脉沉弦或弦涩，舌苔薄白，胃脘胀痛，拒按者，为气滞多而寒实证少的停积证。治宜厚朴温中汤加少量大黄。此方重点在于苦温理气，稍佐通下。

四肢厥冷，脉弦紧，胃脘疼痛，拒按，为虚寒多而实证少，治宜桂附理中汤合小承气汤温中健脾，导滞消积。

脉虚大，胃脘疼痛，拒按，或仅有压痛，为中气虚衰多而兼寒积，治宜补中益气汤加枳实、厚朴、苍术、木香、干姜、大黄，补中益气，温中导滞。

脉弦滑，胃脘有压痛，为热多而寒少证，治宜半夏泻心汤去党参，加枳实、白术、莱菔子，或枳实导滞丸加干姜。

《百名老中医之李翰卿》

………………

朱进忠：大黄附子汤的临床应用

作者/朱进忠⊙编辑/王超

导读：朱进忠老先生这篇文章最触动我的地方，就是他医案中反复提到的“近人多拘于辨病辨证相结合之说”，治疗胰腺炎、胆囊炎等用清热寒下的方法，致使患者久治不愈甚至病情加重，这提醒我们临床时切勿想当然。朱先生辨别寒实积滞之胁腹疼痛的主要依据是“脉弦紧”，供各位参考~

大黄附子汤的临床应用

大黄附子汤是汉·张仲景所著《金匮要略》中的一个方剂，方由大黄三两、附子三枚、细辛二两三味组成。用于“胁下偏痛，发热，其脉弦紧。”后人据其义用于“寒积腹痛便秘，胁下或腰胯偏痛、发热，手足厥逆，脉沉弦而紧。”笔者试用于寒实结滞的腹痛、胁痛、蛔厥等颇获良效，特介绍如下。

方义分析及加减

方中附子辛热，温里散寒；细辛辛温宣通，散寒止痛，协附子，使寒邪宜散，大黄苦寒，荡涤积结，协附子、细辛破结滞之寒邪；三药合用，共奏温中散寒，通下止痛。若寒甚者，加川椒；胃脘满痛或拒按者，加枳实、厚朴，其效更佳。

临床应用

—、胃脘痛

胃脘痛有虚、实、寒、热之别。寒实者，有偏表、偏里之分，若偏里脉沉者，九痛丸堪称有效；偏表而脉弦紧者，大黄附子汤用之较佳。（编者按：个人理解，表里之分即脏腑之别）

急性胰腺炎或慢性胰腺炎，近人多拘于辨病辨证相结合之说，频用寒下，而置寒实者于不顾，致使久治不效。

病例：郑XX，男，28岁。胃脘疼痛，发热，反复发作三年，近三个月来加剧，某院诊为慢性胰腺炎，急性发作，予中药清胰汤、复方大柴胡汤及西药等治疗三个多月，疼痛不但不减，反日渐加重。

查其疼痛至甚，弯腰，辗转不安，有时用头碰墙以减轻痛苦，腹胀拒按，发热，舌苔薄白，指微冷，脉弦而紧。综其脉证，诊为寒实结滞，内外俱急之重症，急予温中散寒，通里止痛，大黄附子汤加味。

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴10克。

昼夜兼进两剂，次晨来诊云：痛减七八。效不更方，继服10剂，诸证基本消失，但二十多天后，因吃冷食又复发，继服15剂而愈。

二、蛔厥

蛔虫腹痛，仲景主用乌梅丸、甘草粉蜜汤，后人多祟之。近人亦多用其法治疗胆道蛔虫症，并取得了一定疗效。但有一部分医者，仅仅拘于此法，不研究中医之理法方药，对寒邪郁结较甚者，仍施上法，致使本病一误再误。

病例：何XX，女，68岁。右上腹阵发性绞痛二十多天，发作时自感逆气上冲，痛彻右肩，恶心呕吐，并曾吐蛔虫一条。某院诊为胆道蛔虫症。先予乌梅汤、驱蛔汤等十几剂疼痛不减。

诊时，查其舌苔薄白，腹部柔软，但右胁下按之疼痛，脉弦紧。综其脉证，诊为寒邪凝结，为拟温散导滞，大黄附子汤加减：

大黄3克，附子9克，细辛3克。连进两剂，疼痛消失，继进四剂而愈。

三、胁痛

胁痛有寒、热、虚、实之分。实者，有热实、寒实之异。胆石症、胆囊炎等，某些医者拘于辨证、辨病相结合之说，不去细究脉象，致使寒者愈寒，疼痛更剧。

病例：李XX，男，57岁。溃疡病胃大部切除五年，胆石症胆囊切除术三年来，胃脘、右胁仍然阵发性绞痛，某院诊为肝胆管结石。近三个多月来，疼痛更加严重，几乎每天发作1~2次，每次持续5~6小时，前医反复应用西药和中药胆道排石汤、清胆泻火汤、加味一贯煎等不但无效，反而更加严重。

查其疼痛甚于右侧，发作时不能吃饭，停止后饮食正常，大便3~4天一次，小便微黄，腹微满，舌苔黄白厚腻，脉弦紧。

综其脉证，诊为寒实结滞，表里俱急之证，急予大黄附子汤加味：

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。

昼夜兼进两剂，疼痛大减，继服7剂疼痛停止，但服至13剂时，突然又剧痛8个多小时，并泄泻6次，便色黄稀有粘液及小的硬块，其后疼痛骤然消失，又服大建中汤三剂以温中散寒，追访一年，疼痛未发。

病例：苏xx，男，58岁。右上腹疼痛，时轻时重，胃脘满胀，食欲不振半年多，某院诊为胆囊炎，住院治疗三个多月，症状不见好转，后又转请某医治疗，前后服用加减大柴胡汤等50多剂，不但疼痛不减，反而发生频繁的呃逆，舌苔白，脉弦紧。余思其脉系寒证，当以温中导滞以除其实。

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。

服药三剂诸证俱减，续服一月，诸证消失而愈。

体会

1、大黄附子汤为温中散寒导滞的有效方剂，凡见脉弦紧之胁痛、胃脘痛之寒实证，均可用之。

2、应用大黄附子汤的关键是寒、实俱见，其中既有急、慢性炎症，又有其他。因此，临证时，绝对不可因其是炎症而误过使用大黄附子汤的良好机会。

3、由于大黄附子汤中的附子能温里通阳，细辛暖水脏散寒湿之邪，大黄苦降以通腑，三药合用，苦辛相合，能降能通，故邪居厥阴，表里俱急或肝胆经络为寒湿所搏者，用之均效。

【本文摘自山西医药杂志1983年第12卷第6期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】

………………

大黄附子汤活用二则

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄附子汤方药仅为三味：大黄三两，炮附子三枚，细辛二两，但配伍严谨，药比精当，既能温通寒饮里滞，又能清除阳明实热，是辨治寒邪蕴热，胁腹疼痛的良方。临床上对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊炎、胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等疾病等属于寒热错杂，寒饮里实积滞者多有良效。

案1 胁痛，腹痛（胆囊炎，胃炎）

任某某，男，42岁，腹部及右胁部胀痛1周，10月22日初诊。患者有胃炎史5年，慢性胆囊炎史3年，平素饮食不当或情志不畅时经常发病。1周前，因过用酒食油腻冷饮，发作上腹部撑胀疼痛，并连及右胁部，后转移至脐周围腹痛，呈阵发性，时轻时重，输液及口服药物无效。诊见：腹部及右胁部胀满疼痛不适，排气少，痛甚时心中烦闷，坐卧不安，口中和，无寒热身痛，大便干结，已有4天未排，小便清，纳差，舌暗，舌体胖嫩，舌苔极白腻水滑，脉左寸关弦，尺沉，右三部沉紧。腹诊：墨菲氏征（+），麦氏点无压痛和反跳痛，腹肌不紧张，腹部叩击声音重浊，脐下轻度压痛，左下腹按之有硬块。辨证为少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合栀子厚朴汤：炮附子15克，生大黄15克，细辛10克，栀子15克，厚朴20克，枳壳20克，枳实20克。3剂，日1剂，文火煎1小时取汁600毫升，分3次服。

二诊：服1剂后大便稍通但不畅，胁腹疼痛及心烦有所减轻，3剂后大便顺畅，诸症基本消失。停服汤药，以附子理中丸调理中焦善后。

案2 腹痛，便秘（急性肠梗阻）

魏某某，女，82岁，腹部胀痛半月余，10月28日初诊。半月前，患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗，治疗期间，患者小腹部阵发性胀满疼痛，呕吐，不排大便，不排气，经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久，不宜手术，经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗，疗效不佳。诊见：困顿乏力，下腹部胀痛，胀重于痛，口苦，口干渴，无恶寒发热，无汗，无排便、排气，禁食，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉寸浮关弦细，尺沉。腹诊：腹部压痛拒按，腹肌不紧张，叩击声音重浊，肠鸣音消失。辨证为太阴少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。

二诊：经胃管注入1剂后已经排便排气，大便多次，为粪块与水夹杂稀便，量较大，腹胀疼痛明显减轻，因考虑患者年高体弱，注入1剂半时嘱停中药。继续西医保守治疗，后随访已经正常通气通便，腹部胀痛消失。

按：大黄附子汤是寒热并用的方子，对于胁痛腹胀腹痛等急腹症患者，用此方的病机关键为真阳不运，寒热错杂，结滞成实。

案1患者为脾胃素虚，加之食饮不当，胃中寒积蕴热，湿热上扰，寒实下积，气机失畅，乃寒热错杂之证，以寒饮积滞为主，故以大黄附子汤温通寒饮积滞，合以栀子厚朴汤主要在于以厚朴、枳实利气消满，除“寒热结”（《神农本草经》），兼以清热除烦。枳壳与枳实功效基本相似，同用是因“枳壳主心腹结气，两胁胀虚，关膈壅塞”（《本草纲目》引《药性本草》），偏于气在胸中；枳实沉降力猛，破气作用较强，偏于气在胸下，行痰除饮，消积导滞，二者同用，相得益彰。

案2患者为年高久病真阳亏虚，失于温运，寒饮积滞久而蕴热，互结于肠道所致。故以大黄附子汤温通寒滞。因为“痛而闭”之较久，《金匮要略》治疗里实胀重于积的条文说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”故合以厚朴三物汤行气除滞通闭。因为考虑患者年高体弱，既要达到行气除满通滞的目的，又不能过于力猛，所以枳壳与枳实同用，且方药中病即止。

笔者体会，要重视大黄附子汤的药量配比；炮附子可据证而定，但大黄，细辛之比必须是3:2。

经方发挥——大黄附子汤

大黄附子汤是为温下之剂，主治寒实内结之肋下偏痛。功能温经散寒，通便止痛。仲景用本方治疗的病证仅此一条。本方以大黄、附子、细辛组成。 大黄苦寒，能攻实荡热，但与辛温大热的附子相配合后即改寒下的作用为温下的作用，因此能攻内结之实寒，再加细辛之温经散寒，更增强了去除寒邪的作用。故本 方为驱冷除实寒的温下之剂。

本方在临床上的运用范围，以治疗右肋下疼痛的效果明显，包括现代医学的胆囊炎以及胆道的一部分功能性疾患。

按《金匮要略》载，此方是治疗“肋下偏痛，发热脉弦紧，此寒也……”，但除此以外凡是右肋缘下疼痛（包括腹直肌挛急），投以此方大都有效。因本方以寒热并用，作为泻下剂，既有驱逐寒邪的作用，又有清热荡实的作用，对寒热实结之邪，都有一定的效验。

据《皇汉医学》载：“此方实能治偏痛，然不特偏痛已也。亦能治寒疝，胸腹绞痛延及心胸腰脚。阴囊焮肿，腹中时时有水声，而恶寒甚者。若拘挛剧者，合芍药甘草汤。如上所云，不仅治偏痛，亦能治两侧肋下及腰腹痛。故不可拘泥于偏痛二字也。”

肋下痛（属胆囊炎）

典型病例：

张xx，男，35岁。于1968年开始患右肋下疼痛。食后尤甚，空腹减轻，并伴有食后恶心、呕吐等证。经某医院初以肝炎治疗无效。1969 年以来此种疼的感觉逐渐增加，每到冬天发作较重，至春天夏季即自然缓解。出力、疲劳和饮食不适都能引起疼痛的加重。到1974年经过几个大医院确诊为慢性 胆囊炎。以后即以胆囊炎治疗，服过不少的中西药，但病情一直时好时坏，每到冬天仍剧痛不休。患者的疼痛部位，适当于乳中线的肋缘下，局部拒按，绵绵作痛， 间有剧烈发作，发作时恶心呕吐，脉沉而迟，舌质红，苔黄薄，食欲不佳，二便正常，治以大黄附子汤。

附子10克，细辛4克，大黄12克

宗此方先后共服30余剂，诸证痊愈，随访二年，概未发作。

【附】特殊类型的右肋下痛案

王XX，男，12岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约一个多月以后，伴发阵发性的右肋下疼。该父是医师，曾给予对证治疗， 证状毫无改善。后腹胀肋痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等八个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝 炎、或肝脓疡、或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗二个月，俱不见效。

患儿就诊时已是发病以后将近三个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），唯右肋痛增剧，部位在乳根下距腹中线五分，平 均每数十分钟即发作一次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋沥，面色口唇（白光）白，二、三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不 堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤二剂。

附子6克，细辛3克，大黄10克，

服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费二角四分钱。

按：

本例患者，患右肋下疼痛及腹胀，为时已三个多月，经过多方诊断，意见不能统一。当患儿就诊时，细按痛点在乳根下距腹中线五分处，结合当时的 脉证以及详询患儿，平素饮食不节，嗜食生冷，考虑为寒实内结。经云：“冲脉丽于阳明。”因之胃和冲脉的关系至为密切，无不互相影响。饮食寒温失常，日久则 寒凝冲脉，阻其经气正常运行，因而发生剧烈的疼痛。既为寒实之邪内结，必当温热攻下，以大黄附子汤治之，既能除实，还能祛寒，因之服二剂即痊愈。

结语

根据笔者的经验，本方治疗右肋下痛，应当从以下三条为运用标准：

1、疼痛的部位必须是以乳根下之肋缘下距腹中线五分处为痛之中心点，而且有明显的压痛。

2、不因咳嗽和深呼吸而引起疼痛加剧者。

3、疼痛发作时拒按。

凡符合以上条件者，不论是病之新久，刺痛、钝痛、钻顶痛，以及隐痛者，以此方治之，大部分患者可以获效。以上所指肋下痛之病因病机，必须是寒热实结的患者，为适应证。由其它原因引起的肋下痛不为本方所治范围。