关于无锡恒特环科建设有限公司“7.2”机械伤害事故的调查报告
7月2日8时50分许，无锡恒特环科建设有限公司在其公司内操作码坯机转运砖坯作业时，发生一起机械伤害事故，致一名作业人员死亡。
事故发生后，市安监局、监察局、总工会和滨湖公安分局、滨湖区检察院等部门负责人立即赶赴现场，勘查现场，部署善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法》（市政府令第122号）的规定，市政府成立了由市安监局为组长单位，市监察局、总工会和滨湖公安分局为成员单位，并邀请滨湖区检察院参加的事故调查组，迅速展开事故调查。现事故调查工作基本结束，报告如下：
一、事故有关单位概况
无锡恒特环科建设有限公司（以下简称“无锡恒特公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：无锡市滨湖区青龙山路对安咀189号；注册资本：280万元人民币；经营范围：建材销售；法定代表人: 吴恒高。
二、事故经过
7月2日上午，根据工作安排，无锡恒特公司码坯机操作工阳英在码坯机操作平台上操作码坯机转运砖坯作业。码坯机操作平台上安装有两台进口的全自动码坯机，两台码坯机相距约3米，砖坯由制砖机传送带过来后由码坯机的机械手抓送至对面窑车上，待窑车上砖坯排满后送至窑屋进行烧制。8时50分许，阳英用遥控器操控窑车移动后发现窑车未到达指定位置，就走下码坯机操作平台，和正好巡查到此的其班组长刘学方一起用撬杠撬动窑车至指定位置，后顺势上至窑车上，准备从窑车方向通过两台正在工作的码坯机中间间隙回至操作台。当阳英从码坯机中间间隙通过时被从上至下抓砖坯的码坯机机械手砸中后背部。后阳英在第一时间被送往无锡市第九人民医院抢救，因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
死者概况：
阳英，女，1992年5月5日出生，户籍地: 四川省宜宾县白花镇一曼村安子组4号，身份证号码：51152119925051620。
三、事故原因分析
（一）直接原因
阳英自我安全防范意识不强，冒险从正在作业的两台码坯机中间通行时，受到伤害，这是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.无锡恒特公司码坯机操作平台作业现场安全管理存在漏洞，未在码坯机机械手活动范围四周设置安全防护措施,这是本起事故发生的主要原因。
2.无锡恒特公司安全管理不到位，对作业现场安全生产工作督促检查不力，未及时发现和纠正生产现场码坯机操作平台安全防护措施存在缺陷的问题; 且公司未制定码坯机操作规程，这也是本起事故发生的重要原因。
综上所述，本起事故是作业人员违规作业、无锡恒特公司安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。
四、责任分析和处理建议
1.阳英安全意识淡薄，冒险在危险区域通行，应对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
2.无锡恒特公司吴恒高，作为公司法定代表人兼总经理，是该公司安全生产第一责任人，未严格履行法定安全生产管理职责，对公司作业现场安全生产工作督促检查不到位，应对本起事故发生负有领导责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。
3.无锡恒特公司安全生产责任制不落实，公司总经理履行安全管理职责不到位，未制定码坯机操作规程；同时，公司事故隐患排查治理工作落实不到位，未能及时消除和防护作业现场存在的事故隐患，应对本起事故发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。
五、整改措施
无锡恒特公司应深刻吸取事故教训，进一步加强对安全生产重要性的认识，切实落实企业安全生产主体责任，确保各级各类人员充分履行安全生产岗位职责；要严格落实公司各项安全生产规章制度，强化事故隐患排查和治理工作，及时消除作业现场的事故隐患，防止类似事故再次发生。
“7.2”事故调查组
