作者：黄晶 金宇亭 高海翟
神经系统自身免疫性疾病是以自身免疫细胞、免疫分子等攻击神经系统为主要致病机制的自身免疫性疾病[1]。在免疫反应中，作用于神经系统自身抗原的致病抗体统称为神经系统自身抗体[2,3]。过去十年中，研究报道了一系列致病性的自身抗体，使很多诊断不明的疾病得以明确诊断。本文对相关研究进展进行阐述，并分析国内检测现状，对部分问题提出适当的解决办法和建议。
一、神经系统自身抗体分类
神经系统自身抗体是最为复杂的抗体系统。
1．根据靶抗原位置分类：
根据靶抗原在细胞中位置的不同，分为抗细胞内抗原抗体和抗细胞表面抗原抗体两大类[1,2,3,4](表1)，后者较前者的阳性检出率高[4]。
表1按照靶抗原位置分类
2．根据抗体对肿瘤的预测价值分类：
根据抗体对于肿瘤的预测价值，分为典型副瘤性抗体、不典型副瘤性抗体和选择性副瘤性抗体3类[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15](表2)。
表2按照对肿瘤的预测价值分类
二、相关研究进展
神经系统自身免疫性疾病可发生在中枢神经系统、周围神经系统及神经－肌肉接头处。常见的神经系统自身免疫性疾病包括：自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)、中枢神经系统脱髓鞘疾病、僵人综合征(stiff person syndrome，SPS)、免疫介导性周围神经病、自身免疫性小脑共济失调、肌无力综合征等。近年来，随着对于神经系统自身抗体认知的扩展及检测技术的进步，越来越多的神经系统自身免疫性疾病被确诊。
1．自身免疫性脑炎AE与自身抗体：
AE是一类中枢神经系统免疫性疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。
经典副瘤性AE主要表现为典型的神经精神症状和抗神经肿瘤抗原Hu、CV2、Ma、GABABR(GABABreceptor)或者Amphiphysin的副瘤性神经元抗体阳性[5]，且95%的病患会探查到肿瘤。抗Hu抗体与抗SOX1抗体都是小细胞肺癌的相关抗体。副瘤性AE相关的抗体还有抗ANNA－3抗体或者抗PCA－2抗体[6,7]，这两类脑炎亚型比较罕见。报道较多的是与抗GAD抗体相关的脑炎综合征，常伴发明显的颞叶癫痫，患者血清以及脑脊液中可以检测到高滴度的抗GAD抗体[16]。
近年来，一种非典型副瘤性AE抗抗谷氨酸受体(N－methyl－D－aspartate receptor，NMDAR)脑炎备受关注[8,9,10,11]。Dalmau等[12]研究首次发现NMDAR抗体，并命名了抗NMDAR脑炎。其主要表现为严重的精神症状、行为异常、急性记忆力减退等。抗NMDAR抗体阳性为诊断此类脑炎的必要条件，脑脊液中NMDAR抗体滴度与疾病相关性较高，可以用于疗效监测。
其他非典型副瘤性AE相关自身抗体，主要针对神经元细胞表面的靶抗原，如：AMPAR、GABABR、VGKC、LGI1和CASPR2[13,14]、mGluR5[15]。
2．中枢神经系统脱髓鞘疾病与自身抗体：
中枢神经系统脱髓鞘疾病是以进行性髓鞘脱失为典型特征的一类疾病。髓鞘脱失会影响神经元的信号传导，从而导致运动、视觉和感觉障碍。
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一种反复发作的炎性脱髓鞘疾病，临床主要表现为视神经和脊髓受累。抗AQP4抗体是NMO患者血清标志物，可用于NMO与多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的鉴别诊断。MS也是一种脱髓鞘疾病，主要与抗髓磷脂蛋白的自身抗体相关，如：抗髓磷脂碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)抗体和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗体[17,18,19,20]。研究显示，由髓鞘碱性蛋白抗体介导的蛋白水解活性与MS患者扩展残疾状态量表(expanded disability status scale，EDSS)评分相关，可成为其病情进展的新型生物学标志物[21]。MOG抗体是最早经动物模型证实的有导致脱髓鞘作用的抗体，MS患者血清和脑脊液均可检测到该抗体，阳性检出率约为40%[22]。代表MOG抗体鞘内合成变化的重组髓鞘少突胶质细胞糖蛋白指数对明确诊断和判断病情进展有一定预测意义。研究显示，在抗AQP4抗体阴性的NMO/NMOSD患者[23]以及儿童急性播散性脑脊髓炎(acute disseminatedencephalomyelitis，ADEM)患者中也可检出抗MOG抗体[24]。
3．SPS与自身抗体：
SPS是一种中枢神经系统疾病，主要表现为躯干和(或)四肢进行性肌肉僵硬以及阵发性或者刺激性痉挛。GAD是谷氨酸转化为抑制性神经递质GABA的限速酶，有GAD65和GAD67两种亚型。抗GAD抗体阳性患者可表现为SPS、伴强直和阵挛发作的脑脊髓炎。抗GAD抗体主要结合GAD65，约60%～80%的典型SPS患者血清中GAD65抗体浓度升高[25]。将SPS患者的血清输入到动物模型时，也会导致动物表现出某些SPS的运动神经和神经精神症状[26]。大约5%的SPS患者是副瘤性的，多数和抗Amphiphysin抗体相关[27]。Amphiphysin突触囊泡蛋白和GABA能神经元的广泛分布导致多种神经系统症状[28]，抗Amphiphysin抗体的被动转移可以导致动物僵硬、肌肉痉挛和行为改变，提示抗体的致病性[29]。尸检病理研究显示：抗Amphiphysin抗体阳性患者在脑干、脊髓和背根神经节有CD8＋T淋巴细胞浸润，提示可能存在体液免疫与细胞免疫机制的共同作用[28]。个别PERM、非典型的SPS/SLS或者遗传性过度惊跳综合征患者还能检测到抗甘氨酸受体(glycinereceptor alpha1，GLRA1)抗体[30]。
4．免疫介导性周围神经病与自身抗体：
免疫介导性周围神经病是周围神经系统免疫性疾病。临床上多表现为肌肉运动瘫痪，感觉障碍或自主神经失调等。抗神经元细胞膜上糖脂或糖蛋白的自身抗体，对于多种形式的免疫介导性周围神经病的诊断具有重要意义。神经节苷脂是最复杂的鞘糖脂，与细胞信号传递密切相关。不同免疫介导性周围神经病患者血清中存在相关的神经节苷脂抗体，提示这些抗体可能在这类疾病的发病机制中起重要作用。神经节苷脂种类多样、结构复杂，其命名常采用Svennerholm命名规则。成年人脑中主要的神经节苷脂有GM1、GD1a、GD1b和GT1b[31]。神经节苷脂与部分疾病相关，如GM1a、GM2与阿尔茨海默症、亨廷顿舞蹈病和帕金森病等神经系统疾病。空肠弯曲菌外膜上的脂寡糖，与人类神经节苷脂中糖肽类结构相似，可通过分子模拟及交叉免疫反应，诱导机体产生抗神经节苷脂抗体[32]。有研究发现GD1b特异性抗体可以导致GBS患者出现共济失调[33]。抗神经节苷脂抗体在GBS结合初级感觉神经元，引起补体级联式激活导致神经损伤。抗神经节苷脂抗体是GBS及其变异型疾病的重要诊断标志物，如：GM1－/GM1b－/GD1a－/GalNac－/GD1a－IgG是急性轴突性运动神经病的相关抗体；GQ1b－/GT1a－IgG是密勒－费雪综合征的相关抗体；GM1－/GD1b－/asialo－GM1－IgM是多灶性运动神经病的相关抗体。
5．自身免疫性小脑共济失调与自身抗体：
自身免疫性小脑共济失调是由副瘤性小脑退行性病变(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)引起的。PCD主要表现为亚急性小脑性共济失调[34]。PCD相关自身抗体对应的靶抗原包括：Yo、Hu、Ri、CV2、Ma1/Ma2、DNER(Tr)、mGluR1、Zic4、Amphiphysin、VGCC和AGNA。其中，抗Yo抗体与亚急性小脑变性密切相关。在各种特征性的PNS相关抗体中，抗Yo抗体与PCD相关性最强，一方面，几乎所有的抗Yo抗体阳性的PNS患者均表现为亚急性小脑变性，说明该抗体与PCD高度对应的关系，这与其他抗体经常对应多种PNS的现象不同，如抗Hu抗体对应感觉神经元病、边缘性脑炎和PCD等；另一方面，在PCD中，抗Yo抗体是阳性频率最高的抗体。Shamsili等[35]的研究中，50例PCD患者中抗Yo、Hu、Tr和Ri的阳性率分别为38%、32%、14%和12%。有报道，在抗Yo抗体阳性的PCD中随诊5年以上，无肿瘤者仅2%～10%[36]。根据欧洲PNS诊断标准[37]，具有经典综合征且伴特征性抗Yo抗体、抗Hu抗体和抗Ri抗体等特征性抗体阳性，即使未发现恶性肿瘤也可确诊PCD。
6．肌无力综合征与自身抗体：
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)和Lambert－Eaton肌无力综合征(lambert－eatonmyasthenic syndrome，LEMS)都是以肌肉无力为主要症状引起的疾病。MG是由抗AchR抗体介导神经肌肉接头突触处的传导障碍导致。AchR存在于神经肌肉接头的突触后膜、部分前膜、神经节细胞突触表面以及胸腺肌样上皮细胞表面，是一种跨膜糖蛋白。抗AchR抗体与AchR结合后减少功能性AchR数量，抑制AchR与乙酰胆碱结合，阻碍骨骼肌间神经传导。大约85%～90%的全身性MG患者为抗尼古丁型抗AchR抗体阳性，其余的抗AchR抗体阴性的患者中，取而代之的是肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle－specific kinase，MuSK)抗体或者低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low density lipoprotein receptor related protein 4，Lrp4)抗体[38]。除此之外，抗Titin抗体阳性，可提示MG患者伴发肿瘤，约15%的肌无力综合征患者伴发胸腺瘤，而且病程较重[39]。大约90%的LEMS患者中可检出致病性抗VGCC抗体。如果同时还检测到抗胶质细胞核抗体(anti－glialnuclear antibody，AGNA)，则提示LEMS，约50%的比例可能伴发肿瘤[40]。
三、国内神经系统自身抗体检测现状与建议
目前，神经系统自身抗体的检测方法主要有间接免疫荧光法、印迹法和酶联免疫法。间接免疫荧光法采用组织切片或重组细胞抗原为检测基质，检测结果具有高特异性；印迹法将多种纯化抗原包被在固相膜载体上，可实现多指标联合检测；酶联免疫法能够实现定量检测。随着检测技术的进步，更全面的多方法学、多指标联合检测策略得以有效应用，其检测结果较单一指标检测能够提供更全面的结果信息，最大程度防止漏检，进而更快速、更准确的帮助疾病确诊和有效治疗。
目前，绝大多数神经系统自身抗体都有相应的商品化检测试剂，并且在西方很多国家被有效应用于临床检测。但是，国内开展神经系统自身抗体检测的医院极为有限，检测项目也较局限。主要因为：(1)无国产试剂，很多进口的商品化试剂盒尚未通过国家药品监督管理局的注册批准；(2)全国范围内缺乏针对神经系统自身抗体检测指标的收费标准；(3)国内对于神经系统自身抗体认识不足，发病机制研究滞后；(4)缺乏自身抗体检测新项目快速开展的准入机制；(5)目前，国内没有针对该类检测的室间质评项目，实验室间的结果缺乏参比性。为解决上述问题，笔者认为：(1)试剂生产厂家、政府相关审批部门应共同努力，加快试剂批号报批、物价审批速度，引入新项目快速开展的准入机制；(2)加强实验室与临床的沟通，根据临床需求开展相应自身抗体检测；(3)制定相应的抗体检测技术标准与规范，有条件时应建立参考实验室进行全面的质量控制与管理，使得自身免疫病领域的临床数据可以相互参照。
四、结语
随着科学技术的不断发展和人们对疾病认知的不断深入，神经系统自身免疫性疾病谱和神经系统自身抗体谱不断丰富和完善。检测患者体内自身抗体不仅能够帮助相关疾病确诊，还有助于监测疾病的进程，评价治疗效果。间接免疫荧光法、印迹法和酶联免疫法是目前用于神经系统自身抗体检测的三种主要方法，不同方法的检测范围、灵敏性和特异性不同。由于神经系统自身免疫性疾病的临床表现复杂、多样，不同疾病症状交叉重叠，不容易鉴别。建议采用多方法学、多指标联合的检测策略，其结果较单一指标检测能够提供更全面的疾病信息，能够更快速、更准确的帮助医生进行有效治疗。目前，绝大多数的神经系统自身抗体都有相应的商品化检测试剂，并且在西方很多国家被有效应用于临床检测。但是，国内开展神经系统自身抗体检测的医院极为有限，检测内容也较局限。针对现状问题，建议加快进口试剂的注册审批速度，同时也希望国产试剂厂家能够加快研发脚步；建议各省市能够尽快完善相关收费标准，使已有注册证的检测项目能够快速应用于临床检验；建议制定相应的抗体检测技术标准与规范，有条件时应建立参考实验室进行全面的质量控制与管理，使自身免疫病领域的临床数据可以相互参照，进而为基础研究和临床工作起到一定的指导作用，促进国内神经系统自身免疫性疾病学科的快速发展。
选自中华检验医学杂志,41(12)
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