麦粒灸结合药物治疗对少弱精子症精子质量的影响*
穆艳云1，华启新2，姚 兵3，冯雨明3，谢政芸4，高 照5，张文静6，夏有兵7
(1南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210023;2南京市中医院针灸科;3中国人民解放军东部战区总医院生殖中心; 4南京市中医院治未病科;5东南大学附属中大医院疼痛科;6北京市卫戍区海淀第五退休干部修养所门诊部;7徐州医科大学附属医院)
少弱精子症是诱发男性不育的主要原因，世界卫生组织(WHO)调查研究数据表明，每7对夫妇中约有1对夫妇存在不育困扰[1]，其中男方因素占50%[2]。有数据表明，男性的精液质量正在逐年以1%的速度下降[3]，我国的调查数据显示，国内有10%夫妇苦于不孕不育[4]。但男性普遍对此重视度不足。西医对少弱精子症的治疗一般为激素治疗、抗氧化治疗和联合药物治疗。药物治疗对精子浓度和精子前向活率(PR)有一定改善作用，但长期服用药物，特别是激素类药物对肝肾功能有一定损害。
中医对男性不育的认识和治疗源远流长，文献中最早关于不育症的记载为“无子”，《素问·上古天真论》记载：“……天癸尽矣……而无子耳”。中医对本病的治疗有其独特优势。近2年，笔者对麦粒灸结合药物治疗少弱精子症进行了初步对照观察，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例为9月至10月就诊于中国人民解放军南京军区南京总医院(现中国人民解放军东部战区总医院)生殖中心且符合纳入标准的少弱精子症患者，共60例。本研究获得南京军区南京总医院伦理审查委员会审批(研究号：NZKY-017-02)，按照组间1︰1比例对照原则，将60例患者按照就诊先后顺序随机分为观察组(30例)和对照组(30例)。两组患者年龄、病程、治疗前精子浓度及等级分布、精子前向活率及等级分布情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1、表2。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
(1)少弱精子症诊断标准：参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版[5]标准：连续2次及2次以上精液分析提示精子浓度<15×106/mL，或一次射精精子总数<39×106，同时>0，称为少精子症。连续2次及2次以上精液分析提 示PR<32%，或前向运动精子+非前向运动精子比率<40%，称为弱精子症。
(2)少弱精子症病情轻重划分标准：少精子症按病情轻重分为4个等级，分别为轻度、中度、重度和极度少精子症，划分标准为：①轻度少精子症：精子浓度在(10~15)×106/mL;②中度少精子症：精子浓度在(5~10)×106/mL;③重度少精子症：精子浓度在(1~5)×106/mL;④极度少精子症：精子浓度小于1×106/mL。弱精子症按病情轻重分为4个等级，分别为轻度、中度、重度和极度弱精子症，划分标准为：①轻度弱精子症：PR为20%~30%;②中度弱精子症：PR为10%~20%;③重度弱精子症：PR为1%~10%;④极度弱精子症：PR小于1%。
1.2.2 中医诊断标准
诊断标准参照《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》[6]、《不孕不育中医治疗学》[7]、《不孕不育中医外治法》[8]、《中医男科诊断治疗学》[9]制定。
(1)少精子症中医诊断标准：以精液量少(不足2 mL)，或精子数量少，影响生育力为主要表现的肾系疾病，可有原发病变的症状，或中医症候的相关表现，或毫无症状，但可有舌苔、脉象改变。精液分析精子浓度低于正常范围。
(2)弱精子症中医诊断标准：性功能及射精功能正常情况下，患者有正常的精子浓度，但前向运动精子的百分率低于实验室的参考值，且不符合其他诊断者，称为弱精子症。临床可有原发病变的症状或中医症候的相关表现，或毫无症状，但可有舌脉改变。
1.3 纳入标准
婚后夫妇同居1年以上，性生活正常，未避孕而不育，女方妇科检查正常无不孕症，年龄20～40岁的男性;符合男性不育少弱精子症的西医诊断标准， 且所有病例均禁欲3～7 d，经两次以上精液检查;患者自愿加入本课题，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
配偶患有严重的妇科疾病，诊断为不孕症者;合并性功能和(或)射精功能障碍者;过敏体质的患者;合并有精囊炎、尿道炎、急性附睾炎、前列腺炎等尿路细菌感染者;合并有先天生殖系统畸形不能生育者;合并有原发性或继发性的慢性疾病者;合并严重精神疾病、神经系统疾患者;长期外出、性生活不规律，酗酒，滥用药物的患者;未按规定用药，资料不全等患者。
2 治疗方法
2.1 对照组
口服维生素E胶丸(天然型，浙江医药股份有限公司生产，国药准字：H20003539，100 mg/粒)， 1次1粒，每日2次;口服五子衍宗丸[主要组成：枸杞子、菟丝子(炒)、覆盆子、五味子(蒸)、车前子(盐炒)，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字：Z1108]，每次1袋(6 g)，每日3次。共治疗3个月。
2.2 观察组
在对照组口服药物基础上加用麦粒灸治疗。
取穴：关元、肾俞、足三里。操作：将艾绒搓成麦粒大小，常规消毒穴位，涂上林可霉素利多卡因凝胶(浙江迪耳药业有限公司)，放置艾粒，使之粘着，将艾粒固定，用线香点燃施灸，完全燃尽后再更换下一壮，每穴灸9壮。每周治疗1次，治疗3个月，共12次。
施灸后嘱患者保持局部卫生，不可沾水，不可刺破灸泡，待其自然吸收，可贴创可贴保护灸泡。若不小心破损，局部消毒后贴创可贴保护。治疗期间嘱患者保持情绪稳定、乐观，避免精神刺激及过度劳累;忌服用辛辣油腻及刺激之品。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)精子浓度和精子前向活率(PR)：治疗前及治疗1、2、3个月后检查精液常规，观察精子浓度和精子前向活率变化。患者禁欲3～7 d，手淫法收集精液标本，并置于无菌杯中，在37 ℃温箱放置15～30 min待其完全液化。待精液液化后，采用全自动精子质量分析系统(北京伟力新世纪科技发展有限公司生产)测定精子浓度和精子前向活率。
(2)精子DNA碎片指数(DNA fragmentation index，DFI)：测定观察组治疗前后精子DFI。采用精子核染色体结构检测(SCSA)方法测定，通过流式细胞仪分析精子DNA碎片指数。通过吖啶橙荧光染料(AO)对精子染色质进行染色，进一步评估单链和双链DNA的比例。通过流式细胞仪检测荧光显色评估精子核DNA碎片率，正常的双链DNA荧光显示为绿色，受损的单链DNA荧光显示为红色。DFI说明了DNA解链的程度，表示单链DNA精子细胞数与全部被检测的精子细胞数的比值。精子DNA碎片指数检测试剂盒由浙江星博生物科技有限公司提供。
3.2 疗效评定标准
参照《王琦男科》[10]制定疗效评定标准。显效：治疗后配偶妊娠，或虽未妊娠但经过治疗精子浓度 和PR值恢复到正常及以上(精子浓度>15×106/mL，PR>32%);有效：治疗后精子浓度较治疗前提高>5×106/mL，或PR值提高>5%，但配偶未出现妊娠现象;无效：精液参数较治疗前差异甚微(精子浓度较治疗前变化<5×106/mL或PR值较治疗前变化<5%)、无改变或精液参数下降。
3.3 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料 以均数±标准差()表示，符合正态分布的计量资料用t检验，不符合正态分布的计量资料用U检验，各组治疗前后4个时间点比较采用重复资料方差分析;计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
(1)两组患者治疗前后各时间点精子浓度比较
两组治疗1、2、3个月后与治疗前比较，精子浓度均明显增加(P<0.01)，两组对精子浓度的改善效果均随着治疗时间延长递增;两组内治疗2个月与1个月、治疗3个月与2个月比较，精子浓度明显增加，差异均有统计学意义(P<0.01);治疗1、2、3个月后，观察组对精子浓度的改善均优于对照组 (P<0.01)。见表3。
(2)两组患者治疗前后各时间点精子PR比较
两组治疗1、2、3个月后与治疗前比较，精 子PR均增加(P<0.01)，两组对精子PR的改善效果均随着治疗时间延长递增;两组内治疗2个月与1个月、治疗3个月与2个月比较，精子PR均明显增加(P<0.01);治疗1、2个月后，两组对精子pr的改善，差异无统计学意义(p>0.05);治疗3个月后，观察组精子PR高于对照组(P<0.05)。见表4。
(3)观察组治疗前后精子DFI比较
观察组收集到16例患者治疗前后精子DFI检测结果，分别为(34.86±13.76)%、(26.89±15.04)%，治疗后精子DFI明显低于治疗前(P<0.01)。16例患者中，有3例精子DFI降至15%以下，2例患者治疗后精子DFI不降反升。
(4)两组患者临床疗效比较观察组总有效率为86.7%，高于对照组的63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
4 讨论
长期以来，少弱精子症的治疗是一个棘手问题。近年来维生素E在男性不育治疗中应用较多，其对精子浓度和活力的改善受到多方认可[11]。陈向锋等[12]采用多中心前瞻性随机对照研究比较他莫昔芬方案与他莫昔芬加维生素E方案对少弱精子患者的疗效，发现维生素E辅助治疗特发性少弱精子症安全有效，维生素E可改善精子浓度、PR，同时可提高配偶自然受孕率。
五子衍宗丸是治疗不孕不育的传统中药，临床应用广泛。实验研究[13-15]发现，五子衍宗丸可明显诱导分化和促进模型小鼠的生精能力恢复，增加精子活动率，保护精子线粒体结构与功能的完整，可通过提高睾丸支持细胞自噬水平改善生精功能，提高精子质量的机制可能是下调半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)的表达;临床研究[16-18]亦表明，对于精液异常、男性不育，五子衍宗丸可以提高精液量、精子密度和活力，且能提高血睾酮、黄体生成素水平。
少弱精子症根据其临床表现，属中医“精液稀薄”“少精”“精寒”“精冷”“绝嗣”“不育”的范畴[19]。隋代巢元方在《诸病源候论》记载:“丈夫无子者，其精清如水”“虚劳肾气虚弱，故精液少也。”唐代孙思邈在《千金要方》求子篇中记载:“凡人无子当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致，故有绝嗣之患”。其病因病机，总体来说有虚、瘀、湿、寒、热之分，病位在肾、脾、精室，与心、肝关系密切。心火上炎，不能下交于肾，心肾不交，导致肾虚火旺;肝郁气滞，失于疏泄，致气血失调，肾气亏虚。肾虚、脾虚、肝郁、湿热、血瘀等病机变化皆可导致肾精亏虚，精少精弱而致不育。
本研究穴取关元、肾俞、足三里。关元温补肾阳、补益肾精，《难经集注》杨玄操注：“脐下肾间动气者，丹田也。丹田者，人之根本也，精神之所藏，五气之根元”，关元又是足三阴经、任脉的交会穴，主男子藏精。侯晓强等[20]发现用He-Ne激光照射雄性小鼠“关元”穴可提高小鼠的生精能力。肾俞善于补肾益气、通阳利水，《扁鹊心书》曰:“肾俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壮，盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死。”足三里乃强壮要穴，取之调补脾胃，助运扶正，生精益精，以充后天生化之源。灸法具有温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结、防病保健等作用。笔者在临床实践中体会到麦粒灸烟量小，艾炷燃烧时热量更易集中透至穴位深处，治疗效果更加明显。另外，麦粒灸所需治疗频次少，方便患者就诊治疗。
本研究结果表明，治疗后两组患者精子浓度和精子PR均较治疗前增加，其改善随治疗时间延长逐渐递增;两组内精子浓度和精子PR比较，治疗2个月较1个月增加、治疗3个月较2个月增加，差异有统计学意义。说明两组治疗方案对精子浓度和精子PR均有较好的改善作用。观察组精子浓度的增加在治疗1、2、3个月后均显着优于对照组，观察组精子PR的增加在治疗3个月后显着优于对照组，这提示精子浓度的改善相对于精子PR的改善更快，精子PR的进一步改善可能需要更长时间的治疗。治疗3个月后，观察组精子PR均值为(36.30±16.72)%，>32%，达到了正常水平;对照组精子PR均值为(28.82±9.71)%，<32%，没有达到正常水平，观察组的总有效率显着高于对照组，说明在药物治疗基础上结合麦粒灸可以更好地改善精子浓度和精子PR。
治疗3个月后，观察组精子DFI显着下降。精子DFI是反映精子DNA碎片化程度的指标，反映精子遗传物质的完整性。近年来研究[21-22]显示，精子DFI与精子质量密切相关，精子DNA发生碎片化会对生育产生负面影响，造成不育和反复流产。男性生育能力可能会随精子DFI的升高而下降，DFI升高可导致自然妊娠率降低及早期自然流产率升高，并且在辅助生殖过程中，DFI高的患者更容易失败，因此精子DFI被认为是比常规精液参数更为有效的男性不育指标。
精子DFI检测结果一般有3个等级：DFI≤15%提示精子DNA完整性好;DFI>15%且<30%提示精子DNA完整性一般;DFI≥30%提示精子DNA完整性差。辜秀丽等[23]分析不育男性精子DFI与年龄和精液参数相关性结果显示，患者年龄与精子DFI呈正相关关系，随着患者精子浓度和精子PR的增加，患者中精子DFI≤15%的比例明显增加，15%<精子DFI<25%和精子DFI≥25%的比例明显减少，精子浓度、精子PR均与精子DFI呈负相关。汪李虎等[24]研究发现，精子DFI在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中对优胚率、种植率及妊娠率均有负面影响，药物改善精子DFI后可提高优胚率、种植率及妊娠率。蔡文伟等[25]研究发现高DFI组与低DFI组比较，前向运动精子百分率及快速前向运动精子百分率显着降低，精子浓度两组差异无统计学意义;高DFI组IVF受精率明显低于低DFI组，两组间卵裂率、优胚率比较，差异均无统计学意义。
本研究观察组治疗3个月后精子DFI显着下降，提示精子DNA碎片化程度有较好的改善。16例患者中，有3例精子DFI降至15%以下，精子完整性较好;2例患者治疗后精子DFI不降反升，回顾患者资料发现，两例患者均以湿热下注为主型，可能与本次麦粒灸取穴没有针对湿热型有关。本研究治疗时间仅为3个月，若治疗时间延长，精子DFI可能有更好的改善。
本研究结果表明，麦粒灸结合药物有助于精子浓度和PR的改善，这可能与麦粒灸治疗有助于改善精子DFI有关，其机制仍需进一步深入探索。精子的生成周期约为3个月[26]，笔者认为本病治疗时间至少3个月或更长时间，否则可能无法达到预期的临床效果。因此，少弱精子症的治疗需要患者和医生的共同努力，坚持长期规律性治疗。
本研究尚有不足之处，如：①样本量相对较少，后续需要扩大样本量进一步进行分层随机观察，同时观察中医证型与精子质量改善的相关性。②观察指标相对简单，后期可以结合观察血清性激素、精液微量元素等的变化，深入说明麦粒灸改善少弱精子症的机制。(选自《中国针灸》杂志第八期)
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I 注：文中涉及所有针法方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试！
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