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患者女，36 岁，因尿频尿急伴乏力盗汗 1 年就诊。
实验室检查示 24h 尿沉渣涂片抗酸染色杆菌阳性，结核杆菌培养阳性。胸部 X 线平片示双肺未见异常。患者经抗结核药物治疗有效而确诊为肾结核。
1 年前首次超声检查发现：
右肾大小正常，包膜欠光滑，右肾实质内见多个无回声区及斑片状强回声。CDFI 示右肾内血流稀少。右侧输尿管稍扩张。左肾及膀胱未见明显异常（图 1～图 5）。
图 1 右肾大小正常，包膜欠光滑，肾实质内见多个无回声区（箭头示）及斑片状强回声（三角形示）
图 2 CDFI示右肾内血流信号稀少
图 3 右侧输尿管稍扩张（箭头示），管壁僵硬，回声增强
图 4 膀胱充盈佳，膀胱壁光滑，透声好
图 5 左肾形态大小及实质回声正常
患者持续正规治疗并定期复查，最近一次超声检查所见如下：
右肾大小正常，右肾实质内见多个无回声区及斑片状、团状强回声，右肾皮质变薄，CDFI 示未见明显血流信号。双侧输尿管未见扩张增粗，左肾及膀胱未见明显异常（图 6～图 9）。
图 6 右肾实质内见多个无回声区，形态不规则，壁粗糙，互不相通（箭头示）
图 7 右肾内见多个团状、斑片状强回声钙化灶（箭头示）
图 8 CDFI示右肾未见明显血流信号
图 9 左肾形态大小正常，血流分布正常
病例讨论
肾结核临床诊断较为困难，确诊时往往肾功能已部分或完全丧失。另外，肾结核病理多变，可表现为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死、空洞形成及尿路的纤维化和梗阻。
肾结核的超声表现复杂，诊断时主要依据肾结核的干酪样坏死和脓肿形成、纤维化、钙化三种主要特征。
1. 病情早期，病变局限在肾实质，可表现为肾脏增大，肾实质增厚，回声减低；
2. 病情进展，肾实质内形成结核性肉芽肿，可表现为肾脏包膜不规则，肾实质回声不均，其内可见实性或囊实性混合回声结节；
3. 出现干酪样坏死液化和空洞形成时，可表现为肾实质内出现大小不等的无回声区，暗区透声差，形态不规则；
4. 肾盂肾盏广泛纤维化时，形成肾盂肾盏梗阻性扩张，表现为肾实质变薄，肾盂肾盏形态失常，多累及输尿管，管壁增厚，回声增强，走行僵硬，而肾盂肾盏内无回声区透声差，其内可见云雾状或斑片状回声；
5. 病变晚期，形成钙化，可先出现在空洞脓腔边缘，后可扩展至整个肾脏，形成贝壳样钙化，声像图上表现为多个形态不规则、大小不等的斑片状或团块状强回声；
6. 若出现肾自截，可表现为肾脏体积明显缩小，包膜不整，其内见不均匀的强回声区；
7. 若发现一侧肾结核时，要注意对侧肾脏是否伴有肾积水，这是由于肾结核波及膀胱后，对侧输尿管开口狭窄闭合所致。
本病例则集中了上述肾结核的多种超声表现。
鉴别诊断
1. 肾实质内结核肉芽肿与肾癌：肾结核团块状回声形态多不规则，无包膜，且伴有钙化，输尿管增粗等征象；肾癌肿块占位感强，多有包膜，少有其他伴随改变。
2. 纤维化钙化灶与肾结石：肾结核钙化强回声多位于肾实质或结核病灶内，部分呈团块状，部分呈斑片状，回声较结石回声弱；肾结石的强回声位于肾盂肾盏内，形态固定，大多伴有声影。
3. 肾结核干酪样坏死空洞形成的无回声区与肾囊肿：肾结核无回声区形态不规则，囊壁毛糙厚薄不均，其上可见斑片状强回声，无回声区内可有云雾状光点回声；单纯肾囊肿多呈圆形或类圆形，囊壁光滑，暗区清晰。
4. 肾结核积水与肾积水：肾结核积水与普通的肾积水一样，肾盂肾盏虽然也扩张，但其内壁粗糙，积水透声差，内可见云雾状回声及坏死沉积物回声的分层现象，累及输尿管时，增粗输尿管管壁粗糙，回声增强。
总之，我们在超声检查中，若遇到既不像典型的肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结石时，也就是「四不像」时，应想到肾结核的可能。
参考文献：
[1]刘军,付庆国,岳林先.肾结核的超声特征显像分析[J ].临床超声医学杂志,,9(12):745-747.
[2]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,:238.
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学术主编 / 刘德泉
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