叶天士《温热论》
一、重点背诵原文
[原文]1.温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。(1)
[原文]2.大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气:如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手变错,反致慌张矣。(8)
[原文]3.盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里。温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流,或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。(2)
[原文]4.不尔,风夹温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。(3)
二、名词
1、上受:见于叶天士《温热论》,指温病的感邪途径,即温邪从口鼻而入,先犯手太阴肺,即见肺卫表证。
2、逆传:温邪自手太阴肺卫传至手厥阴心包的过程,被称为逆传。
3、透风于热外:此语出自叶天士《温热论》,指出温热挟风的治疗方法,即挟风宜辛凉中加轻清疏散之品,如薄荷、牛蒡子等,使风从表而出,不与热相搏。
4、渗湿于热下:此语出自叶天士《温热论》,指出温热挟湿的治疗方法,挟湿宜辛凉中加甘淡渗湿之品,如芦根、滑石等,使湿邪分利从下泄,不与热相搏。
5、两阳相劫:此语出自《温热论》,两阳:指风与温热皆属阳邪;两阳相合,耗劫津液,临床导致清窍干燥的病候。
6、浊邪害清:此语出自叶大士《温热论》,湿与热合谓之"浊邪",湿热相搏热蒸湿动、蒙蔽于上,阻遏清阳,清窍为之壅塞,出现耳聋、鼻塞等症,故称为浊邪害清。
7、战汗:凡在温病发展中正邪相持气分,正气奋起鼓邪外出,病者突然战栗,继之全身汗出即称之为战汗。
8、益胃:益胃是叶天上《温热论》中提出温邪始终流连气分的治疗大法,该法以轻清之品,清气生津。宣展气机,并灌溉汤液,以振奋正气,经过战汗,使气机宣通,腠理开泄,邪气随汗外透。
三、如何理解叶氏“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”?
1、“辨营卫气血虽与伤寒同”:伤寒与温病同属外感热病,叶氏提出“辨营卫气血”与“伤寒同”,是指其发展传变均具由表入里,由浅入深的一般规律。伤寒虽以六经分证,亦影响到卫气营血的病机变化。故言“同”,但是,此“同”并非完全相同。
2、“若论治法则与伤寒大异也”:伤寒与温病是两类性质不同的外感热病,温病初起邪在肺卫,治以辛凉解表;若有湿浊兼夹,邪在少阳时多见少阳三焦病变,治以分消上下,温病里结阳明时,多见湿热积滞交结胃肠,治以轻法频下;病程中易伤津液,重视养阴生津;病至后期多见虚热证,常要滋养肺胃或肝肾之阴。伤寒初起寒邪束表,治以辛温解表;邪在少阳多见足少阳胆经病变,治以和解表里;里结阳明时多见实热燥屎结于肠腑,多用猛下之法;病程中易伤阳气,重视顾护阳气;病至后期多见虚寒证,每需补脾肾之阳气。故叶氏说:“若论治法则与伤寒大异也”。
四、试述温邪在卫的治法与失治后的表现
1、温邪在卫的治法
“在表初用辛凉轻剂”
挟风者——“透风于热外”辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡之属以疏散风热
挟湿者——“渗湿于热下”辛凉轻剂中加芦根、滑石之流以甘淡渗湿
2、失治后的表现
温热夹风失治——“清窍必干”:如温热夹风失治,则风与温热俱属阳邪,两阳相合,必耗伤津液,津液一伤,则邪火愈炽,因无津上荣,必然会出现口鼻等头面清窍干燥之象,即“风夹温热而燥生”。
温热夹湿失治——“清窍为之壅塞”:如温热夹湿失治,则湿热相搏,热蒸湿动,蒙蔽于上,清阳之气被阻遏,必然出现耳聋、鼻塞、头目昏胀、甚或神识昏蒙等症,即叶氏所云“浊邪害清”之候。
五、试述湿热里结与伤寒里结运用下法有何不同
伤寒腑实证为邪已化热入里,劫烁津液形成燥屎,表现大便干结,故下之宜峻猛,以期急下存阴;湿热类温病之里结阳明多系湿热与肠内结滞相互搏结,而非有燥屎,故下之宜轻宜缓。伤寒里结属于燥热所致,用下法后见大便溏为腑实已通,燥结已去,邪热已尽,不可再下;湿热类温病之里结,大便溏为湿滞未尽,因湿性粘腻重浊,非能速化,可轻法频下,必见大便成形是为邪尽,不可再下,即叶氏所谓“以粪燥为无湿矣”。
六、为什么叶氏说“救阴犹易,通阳最难”?何谓“救阴不在血,而在津与汗”?
(1)温邪属阳,热变最速,易耗伤津液,治疗总以清热保津为基本原则。且滋阴之品性偏甘凉,用于温热病正合“热者寒之”,“燥者润之“的原则,以使热退阴复而病愈,故叶氏曰:“热病救阴犹易”湿热留连,气机郁阻,既不能过于寒凉清热,致湿邪不去,气机更不能舒展,亦不能滥用温运,苦燥化湿,以致有助热伤津之弊。故曰“通阳最难”。
(2)关于“救阴不在血,而在津与汗”,王孟英说“言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也”。故从汗的状况,可以测知热势与津液的程度,治疗上要防汗过多而损津液,“津”是救阴的要着,因为温病过程中始终存在着热与津指盛衰消长变化的矛盾。热盛必伤津,津伤热更甚,故温病救阴,不是到阴竭时才救,而是时刻顾护。去邪护津,邪去津安。补血药厚重呆腻,用其救阴,不但血不能生,津难得充,反而会恋邪助邪,故说“救阴不在血,而在津与汗”。
薛生白《湿热病篇》
一、重点背诵原文
[原文]1.湿热证,始恶寒,后但热不象,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)
[原文]42.湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)
二、名词解释:
1、阳湿:见于薛主白《湿热病篇》,为湿邪伤表,湿己化热之候,症见恶寒发热,身重关节疼痛等。
2、阴湿:见于薛生白《湿热病篇》,为湿热病初起,湿邪伤表而未化热之证,症见恶寒无汗,身重头痛等。
3、主客浑受:此语见于薛生白之《湿热病篇》,“主”,指正而言,“客”指病邪,此指暑湿病邪,“主客浑受”即为暑湿病邪久留,乘精血正气亏耗而深入阴分和血脉之中,与瘀滞之气血互结,胶固难解,而形成络脉凝瘀之顽疾。证见神识昏迷,默默不语,口不渴等。
三、试述湿热证的发生发展规律及病变特点
(1)湿热病多由脾胃内伤,湿饮停聚,外感湿热,内外相引而发病。
(2)外感湿热之邪多由上受,从口鼻而入,直趋中道,归于膜原,终归脾胃。
(3)湿热病属阳明太阴经者居多,以脾胃为病变中心,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。
(4)若阳明太阴湿热内郁化火,表里上下充斥肆虐,可窜及少阳或厥阴,导致耳聋、发痉、发厥等变局。
四、阴湿伤表、阳湿伤表的异同比较
五、结合所学条文,试述所谓“凭验舌以投剂,为临证时要诀”
(12)湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(10)湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦,宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味,
(13)湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞,宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。
上三条同属中焦湿热而湿重于热,主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白,舌白及舌根白、舌尖红,以此来判定湿与热的偏胜程度。足见验舌对于湿热病的重要性,临证时还当四诊合参,全面分析。