随着《 CSCO乳腺癌诊疗指南》（以下简称版CSCO BC指南）的颁布，其在版基础上，对于术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期乳腺癌的解救治疗等方面都进行了更新。尤其其中对于激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌的内分泌治疗推荐，变化可谓不小，引发行业内的高度关注。现开辟《全程·得益——大师说》专栏，邀请领域内多位专家共同围绕指南更新要点、药物应用策略等展开述评，以期让指南传播更为广泛，为我国乳腺癌规范化治疗助力。
本文特别邀请浙江省肿瘤医院王晓稼教授，从乳腺癌内分泌治疗药物的角度，梳理当前各项内分泌治疗药物的指南推荐意见，从而为今后乳腺癌临床实践中的用药选择提供更多的理论依据与基础。
绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗之I级推荐更新
在CSCO系列指南当中，通常将治疗推荐等级由高到低分为Ⅰ~Ⅲ级推荐。纵观版CSCO BC指南（下图）中的最高级别Ⅰ级推荐治疗选项，与版CSCO BC指南（上图）相比方案虽无显着变化，但推荐顺序做了相应改变。
↑ 版CSCO BC指南对于绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗的推荐意见
↑ 版CSCO BC指南对于绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗的推荐意见
对于未经内分泌治疗、他莫昔芬治疗失败的患者，均推荐单药氟维司群或芳香化酶抑制剂（AI），且均基于最高水平的1A 类证据；而对于AI治疗失败后的患者，继续推荐使用氟维司群（2A类证据）。
但其中值得一提的是，指南专家组对于两个药物选项间的先后顺序进行了调整，即在Ⅰ级推荐中将氟维司群与AI顺序对调，将氟维司群的推荐排在了AI之前。
III期FALCON研究已经证实了晚期未经内分泌治疗的患者接受氟维司群较第三代AI延长了无进展生存期（PFS，16.6个月对13.8个月，风险比为0.797， P=0.0486）。在无内脏转移患者中，氟维司群PFS达22.3个月，较AI显着延长8.5个月。因此，晚期一线内分泌治疗也可以推荐选择氟维司群。
可以看出，当前氟维司群单药已经成为激素受体阳性晚期乳腺癌的标准一线内分泌治疗方案。而此次氟维司群力压AI成为首要推荐药物，通过指南推荐意见的改变，进一步肯定了氟维司群当前标准一线治疗的地位。
绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗之II级推荐更新
II级推荐是本次更新变动较大的部分。
首先，随着CDK4/6抑制剂的诞生，该类调控细胞周期类药物逐步积累多项临床研究证据。PALOMA-1研究结果证实CDK4/6抑制剂联合AI类药物来曲唑较单药来曲唑能够显着延长PFS；随后III期PALOMA-2研究结果也证实了这一结论；MONALEESA-2研究结论也与上述研究结果相同。
并且，该类药物中的哌柏西利已于获得我国药监局批准在我国上市，用于我国晚期乳腺癌的临床实践当中。
专家组认为内分泌联合CDK4/6抑制剂相关研究显示了优异的疗效，但鉴于国内CDK4/6抑制剂目前未进入医保，因此专家组将版CSCO BC指南II级推荐中关于内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的治疗推荐的证据等级全部由1B调整为1A。
第二方面，针对他莫昔芬治疗失败的患者，除了既往AI联合CDK4/6抑制剂的II级推荐，新增了氟维司群联合CDK4/6抑制剂（1A类证据）的推荐意见。
这一推荐是基于多项大型研究结果。PALOMA-3研究结果表明，既往内分泌治疗进展（包括AI或他莫昔芬），CDK4/6抑制剂联合氟维司群较单药氟维司群可改善患者PFS（9.2个月对3.8个月），OS虽未达统计学差异，但仍可延长6.9个月；同时在既往内分泌治疗敏感的亚组中，OS 显着延长了10个月。
从版CSCO BC指南的更新要点也不难看出，无论是接受他莫昔芬治疗失败还是接受AI药物治疗失败的患者，氟维司群都作为联合CDK4/6抑制剂策略的内分泌基石用药，并对这一策略予以1A类证据地充分强化。
随着这些联合治疗研究结果的公布与CDK4/6抑制剂这类药物获批进入我国临床实践，可谓标志着激素受体阳性晚期乳腺癌的治疗步入了“内分泌联合治疗”的新阶段。
第三方面，II级推荐意见当中，针对AI治疗失败的患者，将甾体类AI+依维莫司（限非甾体AI治疗失败患者）（1B）这一推荐意见更改到III级推荐意见当中，仅保留了氟维司群+CDK4/6抑制剂（1A）唯一一项推荐意见。
氟维司群成为晚期乳腺癌内分泌治疗的基石
从版CSCO BC指南中晚期乳腺癌内分泌治疗推荐的更新要点中可见，氟维司群正力压AI、他莫昔芬等其他内分泌治疗药物，在各个治疗患者分层、各个级别推荐中的单药优选推荐方案，并且无论是氟维司群单药或联合方案，几乎都得到了1A级的推荐意见。含氟维司群的单药或联合方案，是目前激素受体阳性晚期内分泌治疗中循证医学证据等级最高的推荐。
氟维司群是一种新型的选择性选择性雌激素受体下调剂（SERD），能够竞争性结合、阻断并下调雌激素受体（ER），减少ER信号转导通路以及和其他信号通路的交叉传递，不容易发生内分泌治疗耐药。
随着近几年临床实践的大量应用，相信临床医生对于氟维司群已经不再陌生，并且已经积累了一定的真实世界数据以及用药管理经验。
相信通过本次版CSCO BC指南更新，将对中国广大临床医生对于氟维司群的临床实践将具备更多的指导意见与更强的信心。
与此同时，也希望我国乳腺癌规范化水平不断提高，合理运用指南推荐的各项药物，从而为提高我国乳腺癌患者生存带来更多机会与希望！
编辑整理丨中国医学论坛报 刘芊
