导语：在全球范围内胃癌仍是人体常见的恶性肿瘤之一。，全球癌症统计报告中胃癌的发病率和死亡率分别位居第五位和第三位，其中包括超过100多万新发病例和78.3万死亡病例。我国胃癌的疾病负担仍然相对沉重，据统计我国新增胃癌41.04万例，29.38万人死于胃癌。
1、治疗现状
目前胃癌的主要治疗方法是手术联合化疗，但胃癌根治术后严重并发症和死亡的风险仍较高。现已认定影响预后的重要因素包括年龄、并发症、肿瘤分期等临床指标。近年来，大量研究结果显示营养不良也是癌症患者预后和治疗效果的不良影响因素。
此外，癌症患者，尤其是胃癌患者，因为主要累及消化道，患者易出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适症状导致病人能量蛋白质摄入不足，同时由于肿瘤消耗和化疗药物副作用等因素，营养不良的风险更高。
接受胃癌根治术的住院患者中约19%存在营养不良，尽管营养支持技术不断完善和围术期加速康复理念的不断实践，胃癌患者营养不良的发生率仍然较高，营养不良患者术后生活质量更差，预后不佳。
2、相关表现
营养不良既能加速癌性恶病质的发展也是其重要的临床表现。在90%的病例中，胃癌临床表现不显著，大多数患者在首次诊断时就己经发展至局部进展性胃癌伴或不伴转移。随着营养不良状态持续恶化，进展期胃癌患者更容易发生癌症恶病质，调查显示进展期胃癌恶病质发生率高达76.5％，但癌症恶病质重视程度低和缺乏完善的临床管理。
癌症恶病质被定义为骨骼肌持续减少（包括或不包括脂肪面积下降），病人常伴有营养不良，常规营养支持无法完全逆转，从而对患者预后产生严重不良影响的一种多因素综合征。根据体重减轻和肌肉质量将癌性恶病质分为前恶病质、恶病质、难治性恶病质三个阶段。其中确定前恶病质状态仅依靠体重减轻<５％和厌食、代谢改变等临床症状。
而在此之前，癌症恶病质仅被定义为体重无意识下降超过10％。不能敏感识别恶病质和有效预测癌症患者的预后，尤其是会影响因水肿、肥胖、合并肝脏疾病或肿瘤生长而增重的患者恶病质的评估。胃癌患者可能会经历这些恶病质阶段之一，因此我们需要一个更好的指标来更早识别和治疗这些癌症恶病质的患者。
3、恶化机制
癌症恶病质是一种复杂的代谢状态，其特征是骨骼肌减少症（骨骼肌数量、力量和功能的丧失），即称为肌少症。1989年，肌少症的概念首次提出并命名，最初是用于描述老年人骨骼肌质量和运动能力下降。
欧洲肌少症工作小组将其定义为一种进行性的全身广泛性的骨骼肌质量降低、骨骼肌肌力减退、运动功能下降的临床综合征，肌少症会使患者不良事件风险不断增加，机能和生活质量不断下降，严重者甚至导致死亡。最近，人们发现，肌少症不仅发生在老年人，还频繁发生于肿瘤、克罗恩病、长期卧床、慢性消耗性疾病中。
人体成分的概念是近期研究的热点，其包括骨骼肌、脂肪、蛋白质、去脂体重和细胞内外水分等，其中对骨骼肌和脂肪的关注度越来越高。骨骼肌和脂肪组织可以反映患者的营养状况且骨骼肌和脂肪组织的持续丢失最终会导致恶病质。胃癌患者发生肌少症的比例相对较高，而且肌少症患者治疗效果和临床预后均较差。
所以准确得知骨骼肌和脂肪数量对诊断恶病质至关重要。腹部计算机断层扫描测量第三腰椎平面骨骼肌和脂肪面积的准确性较高。然而，最近的研究提出了一些有争议的结果，表明肌少症与癌症患者术后并发症或术后生存无关。
癌症恶病质导致患者临床结局差的主要原因在于恶病质患者普遍存在骨骼肌减少，而肌少症不仅会导致患者运动能力下降，还能引起呼吸肌功能下降，蛋白储备能力降低，使得患者无法耐受化疗或手术造成的打击以及应激状况，如化疗耐受率低，手术耐受率低，并发症增多，生存时间缩短等。
病质骨骼肌减少的原因对提高患者预后，增加生活质量，改善临床结局具有至关重要的意义。但是，就目前的研究结果和临床管理而言，癌性恶病质减少的分子生物机制仍在不明确。这会限制预防和治疗癌性恶病质骨骼肌减少的药物开发，并延长应用至临床的时间
影响胃癌术后生存时间的因素众多，如肿瘤TNM分期，年龄，并发症等，其中营养不良是重要的独立危险因素。胃癌主要累及消化道，营养不良发生率较高，长期的营养不良会导致恶病质。癌症病人发生恶病质的比例较高，各种癌症类型的恶病质发生率为28％至57％。
局部进展期胃癌易发生恶病质，一项调查显示进展期胃癌恶病质发生率高达76.5％。然而，值得注意的是，虽然恶病质可以导致胃癌患者体重下降，但体重下降可以归因于明显的吞咽和咀嚼问题，会导致在这些患者中食物摄入不足很常见，故临床工作中对癌症恶病质关注不足，其临床管理也不完善。
因此，早期识别恶病质具有诊断和治疗的意义。癌性恶病质病人常合并营养不良，所以在癌症病人中常规行营养风险筛查和营养状况评估可以及时发现恶病质的患者，并早期进行治疗，改善患者预后。既往用于评估营养不良的工具有病人提供的主观整体营养状况评量表、营养风险筛查2002、BMI、血清营养学指标等。
这些评价工具都依赖无意识的体重下降，同时恶病质的诊断标准中也含有非自愿的体重下降。然而，随着我国经济水平的提高，肥胖发生率逐年升高，而且相当一部分病人会存在腹水，肿块增大，肝脏功能不全等，这些因素在很大程度上会影响癌性恶病质病人的病情判断，使得这部分病人没有得到及时的治疗而造成严重后果。
近年来，人体成分的概念受到越来越多的关注，人体成分包括多个方面，如骨骼肌和脂肪的分布和含量，细胞内外水分的含量，机体蛋白质的储存情况等。人体成分指标能反映机体整体生理储存情况，同时也能反映机体应对应激的能力，具有个性化。
其中对骨骼肌的研究颇多，骨骼肌的减少会导致肌少症，肌少症不仅出现在老年人中，还会出现在肿瘤病人中。肌少症（伴或不伴脂肪减少）不仅能更早更准确地反映和评估机体营养状况的变化，而且还是恶病质的重要诊断标准和特征。所以肌少症对于早期识别癌性恶病质有着很大意义。
术前腹部CT不仅在诊断胃癌，治疗胃癌治疗策略方面非常重要，同时在评价人体成分方面也有着良好的敏感性和特异性，它能准确的分辨出骨骼肌和脂肪组织，还可以得出脂肪浸润的程度，并能通过特定软件计算出第三腰椎平面骨骼肌面积指数和脂肪面积指数反映个体骨骼肌和脂肪水平，已经纳入EWGSOP评估肌少症的临床指南中。
有研究表明，术前肌少症是胃癌患者化疗耐受性降低，住院时间延长，术后并发症增多，生存期缩短的独立危险因素。但也有研究结果与之相反，存在争议。同时，现在人体成分中很少关注脂肪与胃癌的关系。
许多有关癌症人体成分的人类和动物研究已经确定了一些该阶段的病理生理变化。癌症可导致持续性厌食症（食欲下降）、肌肉面积减少和体重下降，而通常不存在补偿性反应。
结语：综上所述，研究表明，根据术前ＣＴ图像所确定的低骨骼肌和脂肪面积的存在，可以用来预测胃癌患者术后３年的总体生存率。因此，外科医生应更多地关注低骨骼肌和脂肪面积的存在，这有助于及时进行个性化的营养治疗，减少术后并发症，提高患者远期预后。
