张斯渊1, 2，董信春1，苟云久1，韩松辰1，陈猛1, 2，金大成1, 2
1. 甘肃省人民医院 胸外科（兰州 730000）
2. 甘肃中医药大学临床医学院（兰州 730000）
通信作者：董信春，Email：3050319523@；苟云久，Email：gouyunjiu@
关键词：非小细胞；达芬奇机器人系统；袖式肺叶切除术；外科手术
引用本文：张斯渊，董信春，苟云久，韩松辰，陈猛，金大成. 达芬奇机器人辅助支气管袖式肺叶切除术的围术期疗效和安全性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, , 27(10): 1145-1149. doi: 10.7507/1007-4848.20013
摘要
目的通过分析达芬奇机器人辅助支气管袖式肺叶切除术的围术期结局，总结其安全性与有效性。方法回顾性分析 年 3～12 月我中心完成的机器人辅助中央型肺癌袖式切除 10 例患者的临床资料，其中男 9 例、女 1 例，年龄 45～67（55.0±8.9）岁，术前通过影像学与支气管镜检查均提示中央型非小细胞肺癌，其中右肺上叶 3 例，右肺下叶 2 例，左肺上叶 4 例，左肺下叶 1 例。对手术时间、装机时间、术中出血量、支气管吻合时间、清扫淋巴结数目、术后胸腔引流量、住院时间进行数据处理分析。结果10 例患者均在达芬奇机器人辅助下顺利完成支气管袖式肺叶切除，手术时间 135～183（157.8±14.3）min，装机时间 6～15（10.0±2.9）min，术中出血量 55～250（124.5±61.8）mL，支气管吻合时间 17～40（27.7±7.3）min，清扫淋巴结数目 16～23（19.7±2.8）枚，术后胸腔引流量 200～600（348.0±148.4）mL，住院时间 7～11（8.7±1.6）d。无支气管胸膜瘘、肺部感染和肺不张等并发症发生，无围术期死亡病例。术后病理均为鳞状细胞癌。结论达芬奇机器人辅助支气管袖式肺叶切除术安全有效。
正文
目前对于早期非小细胞肺癌，手术治疗仍为其首选方式[1]。侵犯到支气管和肺门血管的肿瘤，由于其空间结构狭小、手术难度较大，往往需要开胸手术。肺叶的袖式切除术对于治疗中央型非小细胞肺癌，不仅可以根治性切除肿瘤，还可以最大程度保护患者肺功能。微创手术技术不断成熟完善，促进了临床微创袖式切除术的开展[2-3]。关于全胸腔镜下的中央型肺癌袖式切除已有报道[4-5]，其优势在于创伤小、疼痛较开放手术小，术后住院时间短等，劣势则在于手术操作难度较大，尤其是支气管吻合重建这样的关键步骤[4,6]。本中心利用机器人视野清晰、操作灵活等特点，开展机器人辅助的肺癌支气管袖式切除，并探讨其围术期疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我中心 年 3～12 月行达芬奇机器人辅助肺癌袖式切除术 10 例患者的临床资料，其中男 9 例、女 1 例，年龄 45～67（55.0±8.9）岁。术前胸部 CT 提示肿物处于肺门处，均行纤维支气管镜检查提示为非小细胞肺癌，且均为鳞状细胞癌，分期为Ⅰb～Ⅲa 期，其它相关检查排除远处转移且术前均未行辅助化疗。纳入患者中右肺上叶 3 例，右肺下叶 2 例，左肺上叶 4 例，左肺下叶 1 例。10 例患者经过术前评估均排除手术禁忌证。术后拔管指征：引流液颜色清亮且引流量 200 mL/d；术后余肺复张；创缘吻合良好无漏气（咳嗽时引流瓶无气泡产生）；无血胸、脓胸等术后并发症。出院指征：患者一般状况良好，生命体征平稳；血清学指标、影像学检查无明显异常；伤处无明显疼痛，或可口服镇痛药物缓解；余肺复张，胸腔闭式引流管已经拔除；患者已停止补液，可进食固体食物。一般资料见表 1。
1.2 手术方式
患者取健侧卧位、双手弯曲抱枕放至头前和折刀位的方式躺下，双腔气管内插管及全身麻醉。在患侧腋后线第 8 肋间切口放置直径为 12 mm 的套管并进至操作孔内，腋前线第 5 肋间以及肩胛下线第 8 肋间放置直径为 8 mm 的套管并进至器械入口内，然后与器械臂相连接。腋中线第 7 肋间切口为辅助孔，长度为 3～4 cm。首先将 1 号器械臂和 2 号器械臂分别与单级电凝钩和双极电凝钳相连接，助手采用卵圆钳对患者的膈肌和右肺下叶分别进行压迫和牵拉。游离患肺叶动脉和静脉，并用切割吻合器离断，至奇静脉弓左侧达主肺动脉窗水平，清扫第 7、8、9 组淋巴结；暴露胸膜反折处及肺门，清扫左第 4、5、6 组淋巴结，右第 2、3、4 组淋巴结和第 10 组淋巴结；上翻暴露肺静脉远端，清扫第 11 组淋巴结后充分游离支气管；见图 1。离断后切取部分支气管残端送冰冻病理检查，提示切缘阴性无肿瘤残留后行袖式吻合。以 3-0 Prolene 线行支气管的对端吻合，采用双头针对头缝合的方法进行吻合；见图 2。支气管膜部与软骨部交界处加针固定，胸腔内支气管吻合口注生理盐水试水，确认漫过吻合口嘱麻醉医师膨肺，至气道压力 30 cm H2O 观察有无漏气，如果有漏气则及时进行修补，腔镜下打结。放置胸腔闭式引流管，术后患肺及淋巴结病理标本送检，密切观察引流量并复查胸部 CT。
1.3 伦理审查
本研究已通过甘肃省人民医院伦理委员会审批，审批编号：-083。
2 结果
10 例均在达芬奇机器人辅助下顺利完成肺叶切除及支气管袖式吻合，手术时间 135～183（157.8±14.3）min，装机（Docking）时间 6～15（10.0±2.9）min，术中出血量 55～250（124.5±61.8）mL，支气管吻合时间 17～40（27.7±7.3）min，清扫淋巴结数目 16～23（19.7±2.8）枚，术后胸腔引流量 200～600（348.0±148.4）mL，住院时间 7～11（8.7±1.6）d。除部分患者术后少量出血外，余均未出现术后常规并发症，如肺炎、肺不张、肺部感染、肺动脉栓塞、呼吸功能衰竭、脓胸、心功能不全、心律失常等，以及与袖式切除术相关联的严重并发症，如支气管胸膜瘘、支气管血管瘘、吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口肿瘤。无围术期死亡病例。术后病理提示均为鳞状细胞癌。
3 讨论
选择袖式支气管切除术治疗中央型非小细胞肺癌的原因在于，对于肺功能差的患者而言，全肺切除无疑会使术后肺功能减少过多，严重影响患者生活质量[7]。多项研究[8-10]表明，相较于传统中央型肺癌全肺切除术，袖式肺叶切除术能更大程度保留肺功能的同时进一步降低患者术后并发症发生率、围术期死亡率，远期生存率均优于[11-13]或不劣于[14-15]全肺切除术。支气管袖式切除可以尽可能保留更多肺组织，更大程度上保留了患者的肺功能，对于术后恢复起着积极作用[16-17]。开放手术虽然可以暴露更多的视野，操作更灵活，但有手术创伤大、患者术后恢复较差等问题[18]。
全胸腔镜支气管袖式切除术虽可完成高难度袖型切除，具有患者疼痛轻、术后恢复快以及近期生活质量好等优势[19-21]，但是 3D 视野的缺乏及操作灵活性受限极大地限制了胸腔镜在高难度肺部手术的应用，且全胸腔镜手术需要在腔镜下完成支气管吻合重建，极大增加了手术难度，所以全胸腔镜下的支气管袖式切除对术者要求非常高[22]。达芬奇机器人的出现，在技术层面不论是视野还是操作灵活性的优势均为这种难度较高的手术提供了机会：达芬奇机器人的可视系统以三维成像技术来实现，阴影及烟雾的处理可以使术者感觉解剖层次分明，并且视野可放大 10～15 倍，减轻术者术中的视觉疲劳并且避免由于层次关系混淆而造成的操作失误。其灵活的手术器械能够在狭小的解剖空间中完成精密的缝合与打结，降低了手术难度[23]。
达芬奇机器人辅助的支气管袖式切除少有报道。首例机器人支气管袖式切除并非用于肺癌患者，而是 年 Ishikawa 等[24]利用机器人在尸体上完成支气管袖式切除、吻合和重建。而真正意义上的全机器人辅助肺叶袖式切除则是由 Nakamura 等[25]于 年报道。Schmid 等[26]通过联合传统腔镜和机器人系统完成右肺上叶袖式切除术，他们先通过胸腔镜手术完成肺门淋巴结清扫和血管的游离，再通过机器人完成支气管袖式吻合。Zhao 等[27]选择使用 3 个机械臂完成 1 例左肺下叶的支气管袖式切除，并总结了机器人袖式缝合的优势是非常突出的。Min 等[28]则选择使用 4 个机械臂来完成袖式切除，他们认为 4 个机械臂可以有效减少由于助手更换器械而带来的手术时间延长，其灵感来自 Cerfolio 等[29]报道的 4 个机械臂完成的肺叶切除，但与之不同之处在于，Min 等[28]在第 8 肋间做了 1 个 3.5 cm 辅助孔，与摄像口、1 号臂口形成三角形，而不是处于同一水平线上。这与我们在选择操作孔时是一致的，我们认为这样的三角关系可以加强机械臂之间的协作，使术者操作感受达到最佳。
中央型肺癌不仅可侵犯支气管，还可侵犯肺动脉，因此需要行支气管成形术/肺动脉血管成形术，也称为双袖肺叶切除术[17]。即使传统的开胸手术，双袖肺叶切除术也是一项复杂的手术。尽管近年来在胸腔镜辅助下进行这种手术的报道越来越多，但少有报道在机器人辅助下进行手术。肺动脉的阻断方法与胸腔镜双袖肺叶切除术相似。He 等[30]在前胸壁第 2 肋间做了切口。但我们把它改得更靠后，更低。因为是在第 3 肋间靠近腋窝中线的地方，所以可以避免 2 号臂的干扰。本次对 10 例患者进行达芬奇机器人辅助支气管肺叶袖式切除术，我们体会到，作为一类风险高、难度大的术式，临床医师不仅应完全掌握手术技术，丰富手术经验，更需在实践过程中不断优化手术步骤。在淋巴结清扫时，我们建议最好先将纵隔淋巴结进行彻底清扫（特别是第 4 和第 7 组淋巴结），这样可以使主支气管得到良好的暴露。手术难度与手术时间主要取决于肺门结构的解剖与暴露，当肺门淋巴结及支气管周围淋巴结外侵或粘连时，往往会加大手术难度，故我们总结，提前清扫纵隔淋巴结可以使手术进程较顺利。支气管胸膜瘘作为袖式切除严重并发症之一，为避免其发生，要确保支气管切缘是否平整和吻合口张力是否适中。采用 3-0 Prolene 线对端、全层、连续缝合的方法，针距 2～3 mm，边距 3～5 mm，这样可以保证气管端端对合确切，保证局部有充足血供；腔镜下完成连续缝合较困难，我们利用机器人手臂灵活的特点克服了这个问题，且缝合时间短；为减少吻合口张力，可以选择松解余肺，包括下肺韧带、肺门或隆突下等部位。
总之，传统开放袖式肺叶切除术手术空间狭小、术野暴露不清、创口大不利恢复及二维平面下难以精准吻合等问题极大地限制了该术式的应用。随着精准医疗概念的逐渐深入及微创外科技术的不断发展与完善，全胸腔镜支气管袖式肺叶切除术，及后来演进的机器人辅助支气管袖式切除术，充分整合优势资源，使临床医生能够在监视屏幕的指导下实现微创精准操作，弥补传统术式所存在的短板以提高治疗效果、改善患者远期生活质量，标志着微创外科正在向着更加人性化、现代化的方向发展。我们期待更多大样本量的研究报道，以验证达芬奇机器人在肺癌袖式切除术中的优势。
利益冲突：无。
作者贡献：张斯渊负责论文设计、数据整理与分析、病例追踪、初稿撰写、论文审阅与修改；董信春负责论文设计；苟云久负责手术操作、病例追踪、论文审阅与修改；韩松辰负责数据整理与分析；陈猛负责病例追踪、数据整理与分析；金大成负责论文审阅与修改。
