临床执业/助理医师资格考试实践技能临床体格检查导学
医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。
1.考试趋势：考试的内容面更广，考察更细致，更贴近临床。
2.考试新要求：
对考官要求：考官上岗培训，解决考官水平参差不齐矛盾。
对考生要求：操作流畅、思路清晰、能说会做、爱伤如亲。
第二考站：说做结合，沟通技巧（考官和病人）。
（1）考试内容：体格检查和基本操作技能。
（2）考试方法：
体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；20分/13min（爱伤）。基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作。20分/11min（无菌）。
应试准备：
1.六大法器莫忘记（白衣、口罩、帽子、听诊器、胶布、手套）。
2.报告考官：老师好!您辛苦了！我叫×××，我操作的项目是“×××”，请您多指教。
3.体格检查（告-位-手-序）。
4.整理、报告考官：考生操作完毕（请多指教）。
5.回答问题。
考试大纲要求掌握内容一、一般检查
（一）全身状况
1.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）
（1）体温测量：
方法：30分钟（休息）、35℃（甩到）、擦干腋窝、10分钟（夹紧）
（2）脉搏测量：
注意事项：测量时间：30秒，双侧对比检查。
检查内容：脉率、节律、紧张度和强弱情况。
提问：
①交替脉：脉搏强弱交替——左心衰竭。
②奇脉：吸停脉——心包积液、缩窄性心包炎、重症哮喘。
③水冲脉：主动脉瓣关闭不全、甲亢。
（3）呼吸频率测量（见胸部检查）
注意事项：取舒适体位，暴露胸部，观察30秒。
（4）血压测量：※
①安静休息5~10分钟；
②体位：坐位或平卧；
③血压计归零；
④帮脱衣袖，缠袖带：肘窝上2~3cm，松紧能放进一个手指为宜；
⑤触摸肱动脉，听诊器体件置于肱动脉波动处；
⑥测量两次，取平均值；
⑦松袖带、穿上衣袖，关闭血压计；
⑧报告读数（先报收缩压后报舒张压）。
2.发育（包括身高、体重、头围）
（1）身高测量
脱鞋。头、臀、足跟三点紧靠测量仪，厘米表示；
（2）体重测量
脱鞋。公斤表示；
（3）头围：枕骨粗隆、耳颞、前额。
3.体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。
营养状态、体型
前臂屈侧或上臂背侧下1/3（良好、中等、不良）
腹上角正常约为70°~110°
正力型体型匀称腹上角约为90°——正常人
无力型体型瘦长腹上角小于90°——肺结核等消耗疾病
超力型体型矮胖腹上角大于90°——矮胖
4.皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌、水肿等。
皮肤：颜色，温度，弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、毛发分布异常等。
蜘蛛痣：雌激素增高引起肝功能减退，或妊娠妇女。
皮下出血：直径＜2mm，为瘀点；3~5mm为紫癜；＞5mm为瘀斑。
皮肤弹性：取手背和上臂内侧皮肤，用拇指和示指捏起检查。
水肿：分可凹性和非可凹性。用拇指轻压胫前皮肤检查。
程度：轻、中、重。
5.淋巴结：示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位进行滑动触诊。
（1）头颈部淋巴结检查：耳前→耳后→乳突区→枕骨下→颌下、颏下→颈前三角→颈后三角。
（2）腋窝和滑车淋巴结检查：
腋尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群
（3）腹股沟和腘窝淋巴结检查
检查顺序：先查腹股沟上群→后查腹股沟下群→腘窝淋巴结
注意：部位、数目、大小、硬度、压痛、有无粘连、红肿、瘢痕、瘘管等。
（4）淋巴结（视诊和触诊）
视诊：局部征象——皮肤是否隆起、颜色有无变化、有无皮疹、瘢痕、瘘管等。
触诊：大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。
淋巴结触诊检查步骤（告——位——手——序）
1）告知；
2）位置（被检者、考生）和爱伤；
3）手法和起始位置；
4）顺序和方法（注意双侧对比检查）；
5）报告结果。
淋巴结——头颈部淋巴结
1）告知；
2）被—坐位或仰卧，考—前面或右侧，暖手；
3）示、中、环三指并拢，以指腹滑动触诊；面对面，左触右，右触左。
4）顺序方法：考生4指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊，顺序：耳前-耳后-乳突区-枕骨下区-颌下-颏下-颈前三角-颈后三角。
注意：（颌下偏向检查侧，颈前、颈后检查时头稍低）
5）报告结果（是否触及淋巴结）
淋巴结——腋窝淋巴结：※※
1）告知；
2）被—坐位或仰卧，考—前面或右侧，暖手；
3）示、中、环三指并拢，以指腹滑动触诊；
4）顺序方法：
①检查左侧时，考生左手握住被检者左手，将其前臂稍外展，右手4指并拢，由上臂前方插入腋窝触诊。
顺序：腋尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群。
②检查右侧时，以左手检查右腋窝，顺序同上。
5）报告结果（是否触及淋巴结）
7.淋巴结——腋窝淋巴结：※※
1）腋尖群：腋窝顶部
2）中央群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处
3）胸肌群：胸大肌下缘深部
4）肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部
5）外侧群：腋窝外侧壁
8.淋巴结——滑车上淋巴结：
（在上臂内侧，肱二和肱三头肌沟之间）
1）告知；
2）被—坐位，考—前面，暖手；
3）滑动触诊；
4）顺序方法：
①检查左侧时，考生左手托住被检者左前臂，右手向滑车上部位由浅入深触摸。
②检查右侧时，考生右手托住被检者右前臂，左手向滑车上部位由浅入深触摸。
5）报告结果（是否触及淋巴结）
9.淋巴结——腹股沟淋巴结：
先检查水平组（沿腹股沟韧带下方），
后检查垂直组（沿大隐静脉），双侧对比。
5号题：患者，女性，已婚，反复发热两月余，近两天患者颈部及腹股沟部摸到“肿块”来院就诊（18分）
（1）考官问：作为接诊医师，测过体温后，触诊时主要检查哪些部位的淋巴结？（3分）
（2）考官指定考生做颈部淋巴结检查，腋窝淋巴结检查（12分）
（3）提问：肺癌、胃癌、乳腺癌、最易转移至何处浅表淋巴结？（3分）
考生答：
1、表浅淋巴结主要部位有：头颈淋巴结、上肢淋巴结、下肢淋巴结。
2、颈部淋巴结检查方法、顺序正确。腋窝淋巴结检查方法正确（两侧对比）。
3、肺癌常见锁骨上淋巴结转移（右侧多见），胃癌多向左锁骨上淋巴结转移，乳腺癌多见于腋窝淋巴结转移。
二、头颈部检查
（一）眼
1.外眼检查（眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）
（1）眼睑：闭眼、睁眼—有无内翻、水肿、闭合障碍、上睑下垂
（2）结膜：有无充血、苍白、出血点、沙眼
①下睑结膜
②上睑结膜
（3）巩膜：有无黄染
（4）角膜：透明度、有无溃疡、白斑、新生血管、老年环和凯菲氏环。
2.瞳孔的大小与形状：对光反射（直接、间接）、集合反射
（1）瞳孔：大小、形状、两侧是否对称，对光反射和集合反射。
对光反射：直接对光反射和间接对光反射
调节反射：距患者眼部1m手指快速移至被检者眼球稍前方——瞳孔缩小。
辐辏反射：距患者眼部1m手指逐渐移至被检者眼球稍前方——双眼内聚。
（2）眼球运动—眼外肌群的运动功能
体位：被检者坐位，头不动，注视被检者示指尖。
方法：30~40厘米，“H”型。
（二）鼻
1.鼻部外形；
2.鼻中隔；有无偏曲、穿孔；
3.鼻出血和鼻腔分泌物；
4.鼻窦：顺序为额窦——筛窦——上颌窦。
（三）口咽部、扁桃体
1.方法：坐位，头后仰，发“啊”音，在舌前2/3与后1/3交界下压观察。
2.观察内容：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物及扁桃体大小、有无红肿、分泌物等。
3.扁桃体肿大的分度：三度
（四）颈部血管、气管、甲状腺（视诊、触诊和听诊）
1.颈部血管
颈静脉检查：平卧位不超过锁骨上缘至下颌角之间2/3。
坐位或半卧位明显充盈—右心衰、缩窄性心包炎、心包积液等。
颈动脉检查：先视诊，再触诊——于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧。
颈部血管杂音：听诊器。
2.甲状腺
3个解剖标志：甲状软骨、胸骨上切迹、胸锁乳突肌
方法：视、触、听
①甲状腺视诊：大小（分度）、形态、两侧是否对称，吞咽。
②甲状腺峡部触诊※：前面（拇指），后面（示指），吞咽再检。
③甲状腺侧叶触诊※：前面（拇指），后面（示中指），吞咽再检。
④甲状腺震颤：示指和中指轻轻感触。
⑤甲状腺听诊：两侧对比。
甲状腺肿大分度：
Ⅰ：不能看出但能触及。
Ⅱ：能看到肿大并触及，但未超过胸锁乳突肌后缘。
Ⅲ：超过胸锁乳突肌后缘者。
3.气管
4个标志：气管、甲状软骨、胸锁关节、胸锁乳突肌。
检查内容：气管是否居中，方法2种。
气管移位临床意义：
向健侧移位：积液、气胸、甲状腺肿大
向患侧移位：肺不张、胸膜粘连、慢性脓胸
9号题：患者，女性，44岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”来院要求检查和治疗。
（1）考官问：作为接诊医师，如疑诊为甲状腺功能亢进，为患者测过血压、体温、心肺检查后还要重点检查哪些内容？
（2）考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶：前面触诊，后面触诊）
（3）提问：何谓冷结节？其临床意义？
考生答：
（1）眼（是否有突出）、甲状腺视诊（大小、对称性）、甲状腺触诊（大小、质地、有无结节和震颤）、甲状腺听诊（有无血管杂音）、手指震颤检查。
（2）甲状腺峡部触诊（前后选一），甲状腺侧叶前后触诊。
（3）“冷结节”是指甲状腺扫描图上无浓集碘功能的结节。“冷结节”癌变发生率较高，建议手术切除。
三、胸部
（一）胸部视诊
1.胸部的体表标志
胸部视诊——骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝。
骨骼标志
①胸部前面观骨性标志（7个）
胸骨上切迹
胸骨柄
胸骨角
剑突
肋骨
肋间隙
腹上角
②胸部后面观骨性标志（4个）
肩胛骨：后胸壁2-8肋
肩胛下角：双上肢下垂，连线平对7-8后肋
脊柱棘突：后正中线标志。低头第7颈椎突出
肋脊角：第12肋与脊柱构成（肾、输尿管）
垂直线标志
正面观：前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线
侧面观：腋前线、腋中线、腋后线
后面观：肩胛线、后正中线
自然陷窝：锁骨上、锁骨下、胸骨上、腋窝（上肢内侧与胸壁相连的凹陷）
2.胸壁、胸廓、胸围
胸壁、胸廓的视诊和呼吸运动检查。
①告知；②被：坐位或仰卧，充分暴露前胸部；考：前面或右侧；
③视诊；④方法：先俯视再侧视；
a.胸壁视诊：皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、静脉有无充盈、曲张；
b.胸廓视诊：主要观察胸廓形态——有无桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、鸡胸、脊柱畸形所致胸廓畸形等；
c.呼吸运动视诊：类型、频率、节律、呼吸幅度等；
⑤协助穿衣，报告结果。
13号题：你为学生进行体格检查，你被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。（18分）
（1）考官指定考生口述胸廓形态视诊内容（3分）。
（2）考官指定考生在被检者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊（12分）。
（3）提问：何谓鸡胸？鸡胸常见于什么病？（3分）.
考生答：
（1）主要为：正常胸（1分）和不正常胸（2分）：桶状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，脊柱畸形引起的胸廓改变。（答对4项即可得2分）
（2）①正面观：胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝。人为划分标志线：前正中线，胸骨线，胸骨旁线，锁骨中线（每个0.5分，只讲出标志线或陷窝而指点位置错误，只能得2分）。
（3）胸廓的前后径略大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷称鸡胸。（2分）。常见于佝偻病。
直接叩诊手法正确：检查者用手指掌侧或将手指并拢以指尖对胸膛进行叩击（2分）。
叩诊顺序正确：前胸-侧胸-背部（3分）。自上而下，内外，左右对比（1分）。
3.呼吸运动、频率（12~20）、节律（规整）。
（二）胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
胸廓扩张度：
1）告知；
2）被-坐位，考-前面右侧，充分暴露前胸及背部，暖手；
3）前：两拇指沿肋缘指向剑突。后：背部第10肋，拇指平行中线，皮肤向中线轻推深呼吸观察；
4）先前侧，再后侧协助穿衣，报告结果（两侧胸廓呈对称性张缩）。
语音震颤（区别语音共振）
1）告知；
2）被-仰卧位，充分暴露前胸部，考生-右侧，暖手。
3）前面全手掌，后面半握拳。
4）自上而下，从内向外，两手交叉比较。嘱被检者发“yi”长音。前三后四，后背避开肩胛骨。
胸部触诊—胸膜摩擦感
1）告知；
2）被-仰卧位，充分暴露前胸部，考-右前方，暖手；
3）双手轻贴前下侧胸壁或腋中线5~6肋间；
4）嘱深慢呼吸检查是否有皮革相互摩擦感觉。
屏气重复检查——鉴别是否心包摩擦感。
5）协助穿衣，报告结果。
（三）胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊（6、8、10）、肺下界移动度（6~8cm）
（1）叩诊方法：直接和间接
1）直接叩诊：用手指的掌面直接拍击检查部位，适于病变部位广泛者。
2）间接叩诊：
a.以左手中指第二节作为叩诊板指，紧贴叩击部位表面；
b.以右手中指指端为叩诊锤，垂直叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节；
c.以右腕和掌指关节活动为主；
d.叩击后右手中指立即抬起，每个部位叩诊2-3次。
3）胸部对比叩诊：
①告知；
②被-坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，考-前面或右侧，暖手；
③间接或直接叩诊，从第一肋间开始；
④顺序：从上到下，从前胸到侧胸，最后到背部。
前胸：沿锁中线和腋前线，避开心脏和肝脏。
侧胸：上臂置于头部，沿腋中线和腋后线。
背部：坐位交叉抱肘，肩胛间区：板指平行后。
（2）肺界叩诊：肺上界、肺前界、肺下界
1）肺上界：
①告知；
②被-坐位，考-后面，暖手；
③间接叩诊
④于斜方肌前缘中央部开始，向内、外叩，由清变浊做标记。同法测量对侧。
协助穿衣，报告结果（正常4~6厘米）。
技巧：找到中点后，向内叩一指半标记，再由中点向外叩一指半（两横指＝3cm）。
2）肺下界：
三条径线：锁骨中线、腋中线、肩胛下线（坐位）
左锁骨中线不叩肺下界
正常值：6、8、10肋间
肺下界移动度检查——沿肩胛线叩诊。
①告知；
②被-坐位，充分暴露胸背部，考-后面，暖手；
③间接叩诊；
④顺序方法：平静呼吸—中间点；再深吸气屏住呼吸—沿肩胛线向下叩出肺界（低点）；恢复呼吸；最后深呼气屏住呼吸—再次沿肩胛线向下叩出肺下界（高点）；
⑤测量其数值（6~8cm），同法测量另一侧；协助穿衣，报告结果。
胸腹部检查步骤（告——位——手——序）
1.告知；
2.位置（被检者、考生）和爱伤；
3.手法和起始位置；
4.顺序和方法；
5.报告结果。
（四）胸部听诊
胸部听诊一般原则
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，充分暴露前胸和背部，考-前面或后侧，暖手；
3）听诊器置于胸壁；肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏；
4）分别听诊前胸部、侧胸部及背部，1~2周期。
前胸——锁中线和腋前线
侧胸——腋中线和腋后线
背部——肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区
5）报告听诊结果：呼吸音是否清晰，有无增强及减弱，有无异常呼吸音，有无啰音及胸膜摩擦音。
在前胸和侧胸的听诊
①从肺尖开始听诊
②沿肋间由上至下
③由外向内或相反
④点对点两侧对比
⑤要注意避开心脏
⑥听诊时间最少1个呼吸周期
⑦听不清楚可延长听诊时间
⑧也可嘱患者进行深呼吸
⑨或让患者咳嗽后再听
在后胸部的听诊
①从肩胛上区开始
②然后听肩胛间区
③最后听肩胛下区
④点对点两侧对比
⑤要注意避开肩胛
⑥听诊时间最少1个呼吸周期
⑦听不清楚可延长听诊时间
⑧也可嘱患者进行深呼吸
⑨或让患者咳嗽后再听
语音共振：原理同语音震颤。
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，充分暴露前胸和背部，考-前面或右侧，暖手；
3）听诊器置于被检者前后胸壁；
4）自上而下，听诊被检者用一般声音强度重复发“yi”长音，由上而下，左右两侧对称部位对比听诊；
5）协助穿衣，报告结果（有无增强及减弱）。
减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿。
胸膜摩擦音：
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，充分暴露前胸和背部，考-前面或右侧；
3）听诊器体件分别置于两侧前下侧胸部；
4）被检者深呼吸，注意吸气相和呼气相有无胸膜摩擦的声音。嘱被检者屏气，听诊摩擦音是否消失；
5）协助穿衣，报告结果（无胸膜摩擦音）。
听诊最佳条件：吸气末、呼气初。
常见于：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症。
（五）乳房检查
1.视诊
1）告知；
2）被—坐位或仰卧位，考-前面或右侧，充分暴露胸部；
3）左右对比视诊；
4）方法：观察两侧乳房是否对称，皮肤有无发红、溃疡，有无橘皮样改变，乳头位置、大小、对称性，乳头有无内陷及分泌物；
5）帮助穿衣，报告结果。
2.触诊：
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖手；
3）手掌和手指平置于乳房上；
4）方法：先健侧后患侧，顺序：外上-外下-内下-内上-乳头，按顺序用指腹轻施压，旋转或来回滑动触诊；
5）协助穿衣，报告结果（有无红肿、触痛和包块，乳头有无硬结及溢液）。
（六）心脏视诊—侧视和俯视（先侧视后俯视—巧记：恻隐之心）
1）告知；
2）被—仰卧位，充分暴露前胸部，考—右侧；
3）视诊；
4）先侧视再俯视。侧视观察心前区有无隆起和凹陷；再俯视有无异常搏动以及心尖搏动位置和范围；
5）协助穿衣，报告结果（心尖搏动位于第5肋左锁中线内0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm）。
提问：
1.舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄；
2.收缩期：肺动脉瓣区——肺动脉瓣狭窄；主动脉瓣1区：——主动脉瓣狭窄；胸骨左缘3~4肋间——室间隔缺损。
3.连续性：胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣）——动脉导管未闭。
（七）心脏触诊
心包摩擦感：小鱼际贴于胸骨左缘4肋间。特征为收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感。
最佳体位：坐位、稍前倾、呼气末。屏气再诊。
心尖搏动、心前区搏动、震颤。
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖手；
3）手掌、小鱼际、示中指；
4）a.心尖搏动：右手全手掌置于心前区——示、中指指腹触诊心尖搏动；b.心前区搏动和震颤：小鱼际，顺序：心尖部-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主脉瓣第二听诊区-三尖瓣区+胸骨左缘3~4肋间；
5）协助穿衣，报告结果。
（八）心脏叩诊-检查形状及大小。
原则：先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊，由清变浊标记。
左界叩诊：自心尖搏动外2~3厘米叩诊。
右界叩诊：先叩出肝上界，自肝上界上一肋开始叩诊。
测量并记住正常值。最后测量左锁中线距前正中线距离（8~10cm）。
心脏叩诊：
1）告知；
2）被-仰卧位或坐位，充分暴露胸部，考-前面或右侧，暖手；
3）间接叩诊；仰卧位板指与肋间平行，坐位-垂直；
4）顺序方法：原则-先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊；
a.左侧-先从心尖搏动最强点外侧2~3cm处开始叩诊，由清变浊做出标记，其余各肋间从锁中线开始，逐肋向上叩诊，至第2肋间；
b.右侧先叩出肝上界，再从肝上界的上一肋间（第4肋间）开始，由清变浊做出标记，向上叩至第2肋间。
c.测量胸骨中线至各肋间标记点的距离，测量胸骨中线与左锁中线的距离。
5）报告测量结果，协助穿衣。
技巧：左侧：2、4、6、8，右侧2、2、4（在左手中指尖量出2cm）
左侧第一个标记在第5肋间锁中线内约1cm，然后依肋间内缩2.0cm。
右侧第4肋间距胸骨右缘2.0cm，第2、3肋间即为胸骨右缘。
（九）心脏听诊（各瓣膜区听诊和心包摩擦音）
1）告知；
2）被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖器；
3）听诊器；
4）顺序方法：
a.心脏瓣膜听诊区听诊位置：心尖部-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区；心尖区听诊不少于30秒（心律不齐听诊1分钟）；
b.心包摩擦音听诊位置：胸骨左缘第4肋间；
5）报告检查结果（心率，心律、心音有无异常，有无额外心音，有无心脏杂音及心包摩擦音），协助穿衣。
二尖瓣区：位于心尖搏动最强点
肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区：胸骨左缘4~5肋间
22号题：患者男性，31岁，前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全，半月来出现劳力性呼吸困难，近两天夜间突发呼吸困难，咳出粉红色泡沫痰。（18分）
（1）考官问：作为接诊医生，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可发现那些体征？（3分）
（2）考官指定学生做心界叩诊演示（12分）
（3）提问：疑为心包积液时，心脏叩诊应注意什么？（3分）
考生答：
（1）可能发现体征：视诊，心尖搏动向左下移位。触诊，心尖搏动有力，呈抬举样。叩诊，心浊音界可能向左下扩大。听诊，心率加快，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，心尖区有时可闻及舒张期奔马律；
（2）叩诊手法正确，姿势正确。叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界；
（3）疑为心包积液时，叩诊时令被检者改变体位，叩出心浊音界变化，即：卧位时心浊音界增宽，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。
（十）外周血管：脉搏、周围血管征、血管杂音（少）
周围血管征：阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲亢，双侧对比检查；
水冲脉：示、中、环三指触诊；
毛细血管搏动征：考生拇指轻压被检者指甲末端；
枪击音：模型体件放于肱动脉表面，可闻及与心跳一致，短促如射枪的声音；
Duroziez双重杂音：股动脉，若闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音为阳性。
四、腹部
（一）腹部视诊
1.腹部的体表标志及分区
（1）腹部的体表标志（10个）
肋弓下缘
剑突
腹上角
脐
腹中线
髂前上棘
腹股沟韧带
耻骨联合
腹直肌外缘
肋脊角
（2）腹部分区：四分法和九分法
九分法：两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线做两条水平线，以左右髂前上棘至腹中线的中点做两条垂直线。
2.腹部外形、腹围
腹部视诊：
1）告知；
2）被-仰卧位，充分暴露腹部，考-右侧；
3）视诊；
4）先俯视再侧视：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波。
腹围测量：排尿后，软尺绕脐一周，厘米表示。
5）报告结果，穿衣。
腹部外形：平坦、膨隆、凹陷
腹部平坦：前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线水平或略低。
3.呼吸运动
4.腹壁静脉
腹壁静脉——检查血流方向（无分支的手背静脉）
1）门静脉高压：腹壁静脉以脐为中心，向四周放射状伸展，如水母头状；
2）上腔静脉阻塞：腹壁静脉血流方向由上向下；
3）下腔静脉阻塞：腹壁静脉血流方向由下向上；
腹壁静脉——检查血流方向（以手背静脉为检查部位，边做边口述）
1）告知；
2）被-仰卧位，充分暴露腹部，考-右侧；
3）示指和中指；
4）顺序方法：考生将示指和中指并拢放在曲张的腹壁静脉上，一只手指紧压静脉向外滑动，挤出血管内血液至一定距离（2~3cm）。放松该手指，另一指紧压不动，看静脉是否充盈。如迅速充盈，则血流方向是从放松手指的一端流向紧压手指的一端。再用同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，若无明显充盈，则确定上述血流方向判定。
5）协助穿衣，报告结果。
5.胃肠型和蠕动波
（二）腹部触诊 全腹的浅部滑行触诊和全腹深部滑行触诊
（1）腹壁紧张度
腹部触诊方法：
内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤、振水音。
分类：浅部（1cm）、深部（至少2cm）
（2）压痛及反跳痛（特别注意阑尾的压痛和反跳痛、墨菲氏征检查方法）
腹壁紧张度和压痛、反跳痛（是3个检查）
1）告知；
2）被-仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，考-右侧；暖手；
3）腹壁紧张度用浅部触诊法；
4）顺序方法：
a.首先以全手掌放于腹壁上，适应片刻后，从左下腹开始，逆时针进行，最后检查病灶处，检查一个区域后，手应离开腹壁。
b.先以全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，然后用手指指腹压于腹壁，观察被检者有无疼痛反应。出现疼痛时，并拢的示指和中指在原处停留片刻，然后迅速抬起，观察被检者疼痛有无骤然加重。
5）协助穿衣，报告结果（正常人腹软，无压痛与反跳痛）
腹膜刺激征：肌紧张、压痛与反跳痛
（3）肝、脾触诊及测量方法
肝脏触诊：（单手、双手-左手托住被检者右腰部，拇指张开置于季肋部）
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，充分暴露腹部；考-右侧；暖手；
3）手法：深部触诊；右手三指并拢，示中指桡侧触诊，与肋缘平行，与脐水平；
4）顺序方法：沿右锁中线及前正中线进行，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以cm表示。呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指向前上迎触下移的肝脏；
5）协助穿衣，报告结果（肝脏肋下未触及）。
触诊内容：触到肝脏后，注意其大小、硬度、表面情况、边缘情况、压痛、搏动、摩擦感及震颤等。
肝大的测量：
1）第一测量：右锁中线上，肝上界与下缘之间的距离（9~11cm）；
2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离（≤1cm）；
3）第三测量：前正中线上，剑突下至肝下缘的距离（≤3~5cm）。
脾脏触诊：仰卧位和侧卧位。
1）被-仰卧；
2）双腿屈曲，考-右侧，告知并暖手；
3）手法：深部触诊，考生左手放置于左腰部9~11肋，右手三指并拢与左肋弓垂直；
4）顺序方法：从脐水平开始，配合被检者腹式呼吸，用示中指桡侧末端触诊，直至触及脾缘或左肋缘；
5）协助穿衣，报告结果。
侧卧位：右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，余同上。
检查内容：正常不能触及，触到后注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感，并测量脾脏大小。
脾脏触诊——脾脏测量
1）第一测量线：左锁中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离；
2）第二测量线：左锁中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离；
3）第三测量线：脾脏右缘距前正中线的距离。
脾脏触诊：
脾脏肿大分度：轻、中、重三度。
轻度：脾缘不超过肋下2cm者；
中度：脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上者；
高度：脾缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。
胆囊触诊：
胆囊点：右腹直肌外缘或右锁骨中线与肋缘交界处。
方法：单手滑行触诊（四指并拢）
墨菲征（Murphy）：钩指触诊法：左手拇指钩压于胆囊点，嘱被检者缓慢深吸气，如因疼痛而屏气，为阳性，见于急性胆囊炎。
（4）腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度）
腹部包块触诊：
1）告知
2）被-仰卧，双腿屈曲，充分暴露腹部，考-右，告知并暖手；
3）深部滑行触诊，三指并拢（也可两手重叠）；
4）顺序方法：指端逐渐触向包块，进行滑动触诊，并在其上做上、下、左、右做滑行触摸，滑动方向应与包块长轴垂直；
5）报告结果，协助穿衣。
内容：注意包块位置、大小，形态、硬度、移动度、触痛、有无搏动等。
◆腹壁肿块与腹腔内肿块的鉴别：嘱被检者仰卧抬头，使腹壁紧张，肿块明显提示腹壁肿块。
◆注意：腹直肌外缘、4~5腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠及右肾下极易误认为腹部包块。
（5）液波振颤（3000ml以上）
1）被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右，告知并暖手；
2）考生左手掌感触，右手指端叩击或冲击对侧腹壁；
3）被检者右手掌尺侧缘协助；
4）报告结果，协助穿衣。
阳性意义：腹水量＞3000~4000ml。
（6）振水音
1）体位同上；
2）医师以耳凑近上腹部或听诊器置于上腹部；
3）右手四指并拢向下冲击胃部，听诊有无气液相撞的声音；
4）报告结果。
临床意义：阳性提示胃扩张或幽门梗阻。
31号题：患者男性，33岁，转移性右下腹部疼痛一天，为持续性，阵发性加剧伴恶心，即来就诊。（18分）
（1）考官问：你作为接诊医生，在腹部触诊时应注意哪些内容？（3分）
（2）考官指定考生做腹部浅部触诊演示及液波震颤触诊检查（12分）
（3）提问：正常人腹部能触到哪些脏器？（3分）
考生答：
（1）腹部触诊：注意腹壁紧张度（1分），尤其注意右下腹麦氏点有无固定压痛及反跳痛（1分），有无包块（1分），还可做腰大肌征检查，鉴别是否阑尾后位阑尾炎；
（2）腹部浅部触诊手法正确，触诊顺序正确，液波震颤演示正确；
（3）肝脏、肾脏、充盈的膀胱、乙状结肠。
（三）腹部叩诊
1.腹部叩诊音
内容：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝脏叩击痛、肋脊角叩击痛、膀胱叩诊。
（1）腹部叩诊音：
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，充分暴露腹部，考-右侧，告知并暖手；
3）间接叩诊；
4）左下腹开始，逆时针方向，以脐结束（顺序同腹部触诊）。
5）报告结果，穿衣。
2.肝浊音界（正常上、下径距离为9~11cm）
（1）肝脏的叩诊——肝浊音界的叩诊方法
1）告知；
2）被-仰卧，暴露胸部及上腹，考-右；
3）间接叩诊；
4）顺序方法：肝上界叩诊：沿右锁骨中线，自第二肋开始，由上而下叩诊，由清变浊为肝上界。肝下界叩诊：一般在右锁骨中线及前正中线上，由下向上叩诊，由鼓音变为浊音时即为肝下界。但临床上常用触诊法获得；
5）报告结果，穿衣。
（正常肝上界位于右锁中线第5肋间）
（2）肝脏的叩诊——肝上下径的测量※※
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，腹部放松，考-右侧，告知并暖手；
3）肝上界定位：间接叩诊，肝下缘定位：单手触诊法；
4）顺序方法：首先沿右锁骨中线，自第2肋开始，由上而下叩诊，由清变浊为肝上界（第5肋间），做标记；肝下缘定位用单手触诊法，于右锁骨中线触诊肝下缘的位置，做标记。测量。
5）报告结果，穿衣。正常9~11厘米。
技巧：沿右锁中线（乳头内侧1cm）上，测量第5肋间与肋缘的距离。
33号题：患者男性，40岁，前患过乙肝，近半年渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛并向右肩放射。（18分）
①考官问：你作为接诊医生，在触诊肝脏时重点注意哪些体征？（3分）
②考官指定考生在被检者身上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和肝上界叩诊及肝上下径测量（沿右锁中线）（12分）
③提问：体检时正常成人肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大和肝下垂？（3分）
考生答：
①肝脏是否肿大（1分），注意肝脏质地（1分），有无结节或肿块（1分）。
②肝脏触诊：单手触诊（4分），双手触诊（2分），肝上界叩诊和肝上下径测量（4分），爱心意识（2分）。
③体检时正常人的肝脏：一般在肋缘下触不到，但腹部松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内肝下缘，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值（9~11cm）。
（3）移动性浊音（1000ml以上）※※
体位：平卧——右侧卧位——左侧卧位——平卧（中间没有平卧位）。
注意：扳指始终不离开腹壁临床意义：腹水＞1000ml。
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右侧，告知并暖手；
3）间接叩诊法；
4）平卧位至被检者腹中部向左侧腹部叩诊，直至出现浊音。左手板指不离开腹壁，请被检者右侧卧位，再继续叩诊，若叩诊音为鼓音，则为移动性浊音阳性。至该处继续向右侧叩诊，出现浊音停。再请被检者左侧卧位，同样方法叩诊；
5）协助穿衣，报告结果（正常人移动性浊音阴性）。
（4）肋脊角叩击痛
肋脊角叩击痛、肝脏叩击痛
体位：被检者坐位，成分暴露背部。
方法：左手平放在肋脊角处，右手握拳轻叩，同时询问被检者感觉，两侧对比。
（5）膀胱叩诊
膀胱叩诊：目的是看有无尿潴留。
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右侧，告知并暖手；
3）间接叩诊；
4）先视诊，再触诊，最后叩诊。腹中线上，自脐部开始，叩向耻骨联合，由鼓音变为浊音停；同样方法叩诊出下腹左右两侧，叩出凸面向上的半圆形浊音区。排尿后再叩诊（鉴别巨大卵巢）；
5）报告结果，穿衣.
（四）腹部听诊
（1）肠鸣音正常4~5次
腹部听诊：
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右侧；
3）听诊器体件置于腹壁上；
4）顺序方法：从上到下，从左至右（同膀胱叩诊）。主要听诊：上腹部、脐部、下腹部、脾区、左腹部、左下腹部、肝区、右腹部、右下腹部；
5）穿衣，报告结果（肠鸣音是否正常，是否有血管杂音，以及摩擦音和搔弹音）。
肠鸣音听诊：握热听诊器，放于脐周，不少于1分钟。
临床意义：
①肠鸣音活跃，是指每分钟10次以上，但音调并不响亮，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血的患者；
②肠鸣音亢进：是指次数多，且肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻的患者；
③肠鸣音减弱：是指次数明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；
④肠鸣音消失：是指持续3~5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻的患者。
（2）血管杂音
①腹中部：主动脉缩窄或主动脉瘤；
②上腹两侧：肾动脉狭窄；下腹两侧：髂动脉狭窄；
③脐周或上腹部静脉性连续性嗡鸣声杂音：提示门脉高压侧支循环。
腹部血管杂音—动脉性杂音和静脉性杂音。
1）告知；
2）被-仰卧，双腿屈曲，充分暴露腹部，考-右侧；
3）听诊器置于腹壁听诊；
腹中部收缩期杂音：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；
上腹部两侧收缩期杂音：肾动脉狭窄；
下腹两侧收缩期杂音：髂动脉狭窄；
脐周或上腹部连续性潺潺声——静脉性杂音。
4）报告结果，穿衣（有无腹主动脉、肾动脉、髂动脉血管杂音）。
五、脊柱、四肢、肛门
（一）脊柱检查（一视、二划、三压、四叩、五活动）
（1）脊柱弯曲度
脊柱检查：生理弯曲、脊柱压痛、叩击痛、脊柱活动度
脊柱弯曲度检查：
视诊：侧面及后面看4个生理弯曲是否存在，有无脊柱侧弯，有无前凸或后凸畸形；
触诊：划线。
（2）脊柱活动度
★颈椎：前后均是35°~45°；左右侧弯45°；左右旋转60°~80°
★腰椎：前90°；后30°；左右侧弯20°~35°；左右旋转30°
脊柱压痛及叩击痛（直接和间接）
脊柱活动度：颈椎-固定双肩，腰椎-固定骨盆
（二）四肢、关节检查（下肢膝关节的浮膑试验）
1）告知；
2）被-坐位或仰卧，肢体自然放松并暴露，考-右侧或前面，告知并暖手；
3）视诊、触诊、运动；
视诊：两侧肢体长短、粗细、形态是否对称，有无畸形、静脉曲张、肌萎缩等；
触诊：皮温是否正常，有无压痛、肿块，股与关节正常解剖标志是否改变，按压胫前皮肤，观察有无肿胀、凹陷；
运动功能检查：姿势、活动、步态以及活动时是否引起疼痛；
4）报告结果。
肢关节检查——膝关节检查
1）告知；
2）被-坐位或仰卧，肢体自然放松并暴露，考-右侧或前面，告知并暖手；
3）视诊、触诊、运动
视诊：是否膝内外翻（看小腿）、局部有无肿胀及肌萎缩；触诊：按压膝关节观察有无压痛、肿胀、肿块、摩擦感；活动度检查：屈曲膝关节观察小腿后部与大腿后部能否相贴，关节能否伸直；
4）报告结果。
浮髌实验阳性（＞50ml）
（三）肛门指诊
肛门检查（一般适用模具）
1）告知；
2）被-肘膝位、左侧卧位、截石位。考-后面或侧面，截石位-前面；
3）示指触诊；
4）顺序方法：被检者戴手套或指套，涂润滑油，嘱被检者深呼吸，示指轻轻按摩肛门外口后插入；
5）报告结果：肛周或直肠周壁有无触痛、肿块和狭窄，手套或指套上有无分泌物或血迹，必要时送检。
六、神经系统
（一）神经反射
（1）深反射：肱二头肌、跟腱、膝反射。
深反射——跟腱反射（卧位姿势和跪位姿势）中枢：骶髓1~2节
1）告知；
2）被-仰卧位，屈膝屈髋，考-右；3）叩诊锤；
4）顺序方法：仰卧-考生左手推压被检者足部，使其踝关节背屈成90°，右手持叩诊锤叩击跟腱；双侧对比；
5）报告结果。
①正常表现为-足向跖面屈曲；
②检查结果：双侧跟腱反射对侧引出；
深反射——肱二头肌反射（反射中枢—颈髓5~6节）
1）告知；
2）被-坐位，考-前侧或右侧；
3）叩诊锤；
4）顺序方法：考生左手托起被检者肘部并使被检者曲肘，前臂置于考生左前臂上，考生左手拇指置于被检者肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指末端指节，引出前臂屈曲动作。两侧对比检查；
5）协助穿衣，报告结果。
膝反射（反射中枢在腰髓2~4节），以坐位和卧位为例——须口述正常表现，报告检查结果
1）告知；
2）被-坐位，双脚离地，屈曲膝关节呈90°，仰卧位；考-右；
3）叩诊锤；
4）顺序方法：a.坐位——考生左手置于被检者髌骨上方，右手持叩诊锤叩击髌骨下端的股四头肌腱；b.仰卧——考生左手置于被检者腘窝处，托起被检者膝关节，使之屈曲120°~135°，右手持叩诊锤叩击股四头肌腱。双侧对比；
5）协助穿衣，报告结果：膝反射正常表现为叩击股四头肌建时，使之收缩，小腿伸展动作；检查结果：双侧膝反射是否存在、对称，有无亢进、减弱或消失。
（2）浅反射（腹壁反射）
检查方法：（位——序——报）
①体位、站位和爱伤
②顺序和方法
③报告结果
神经反射：浅反射——腹壁反射；
1）告知；
2）被-仰卧，暴露腹部，双腿屈曲；考-右侧；
3）顺序方法：（先左后右，两侧对比）考生用钝性器具，分别沿左右肋缘下方
（上腹壁反射）、左右脐水平（中腹壁反射）、左右腹股沟上方（下腹壁反射），由外向内，轻划皮肤；
4）协助穿衣，报告结果（两侧上、中、下腹壁反射是否存在、减弱或消失）。
腹壁反射中枢：
上腹壁：T7~T8
中腹壁T9~T10
下腹壁T11~T12
（3）病理反射Babinski征
病理反射：巴氏征（Babinski征）要求口述阳性结果，报告检查结果。
1）告知；
2）被-仰卧，双下肢自然伸直放松，考-右侧；
3）顺序方法：考生左手扶持被检者踝关节，右手持钝性器具沿足底外侧缘右后向前划至小趾跖趾关节处转向趾侧；
4）口述阳性结果，报告检查结果。
阳性-拇指背伸，其余四指扇形张开。
报告检查结果：正常成人Babinski征阴性。
（二）脑膜刺激征
1.颈强直
脑膜刺激征-颈强直
1）告知；
2）被-仰卧，抽取枕头，考-右侧；
3）顺序方法：
考生左手置于被检者枕部，托扶并左右转动被检者头部，询问有无疼痛，了解有无颈部肌肉或锥体病变。
考生右手轻按被检者胸前，左手托扶被检者枕部，做屈颈动作，重复1~2次，体会颈部有无抵抗及其程度。
4）报告结果；
2.Kernig征
脑膜刺激征-Kernig征
1）告知；
2）被-仰卧，考-右侧；
3）顺序方法：考生左手固定一侧膝关节，右手托持于足根部，屈曲髋、膝关节使之均呈90°，然后右手抬高被检者小腿并使之伸膝（正常人可伸达135°），同法检查另一侧；
4）报告结果。
阳性表现为伸膝受阻，并伴有疼痛和下肢屈肌牵拉痉挛。
3.Brudzinski征
脑膜刺激征-Brudzinski征
1）体位同上；
2）方法：考生右手轻按被检者胸前，左手托扶被检者枕部，做屈颈动作，观察被检者髋、膝关节有无屈曲动作；
3）报告结果。
阳性表现：双侧膝关节和髋关节屈曲。
