撰写人：华晓萍、张弢
一、病例简介
患者，30岁，离异，2-0-2-2，因“停经15 3周，阴道流血伴腹痛6小时”入院。
现病史：患者平素月经规则，周期30天，经期6天，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经01月14日，量与性状同前。患者停经40天自测尿妊娠试验阳性，早期无阴道流血，无腹痛腹胀，无明显早孕反应等不适。停经13 周，患者至当地医院检查，早孕超声提示“宫内孕，活胎，孕囊位置偏下”（报告未见），无明显腹痛及阴道流血，诊断考虑“先兆流产”，予达芙通1片口服2次/日共20天“保胎”治疗。患者未行NT超声检查及唐式筛查。6小时前患者无诱因下出现阴道流血，色鲜红，起初量少，后逐渐增多，量大于月经量，伴血凝块，伴下腹阵发性疼痛，呕吐1次，有头晕乏力，无阴道流液，无畏寒发热等不适，遂至海宁市中心医院就诊，查B超示“子宫前壁下段及部分后壁完全覆盖宫颈内口，与胎盘分界不清，血流略丰富，考虑前置胎盘，胎盘植入？”，具体诊断不详，建议上级医院进一步诊治。患者遂来我院急诊，现仍有阴道流血，大于月经量，伴持续性下腹痛，复查B超提示：胎盘下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清，胚囊位于宫腔中下段，局部向外隆起，考虑宫内孕，单活胎（疤痕处妊娠不排除）。急诊拟“子宫瘢痕妊娠”收住入院。
月经史：初潮年龄14岁，平素月经规则，周期30天，经期6天，量中，色红，无痛经，末次月经-01-14。
婚育史：离异，现男友体健，2-0-2-2，无避孕；因“胎儿窘迫”行剖宫产一女婴，因“瘢痕子宫”再次行剖宫产一女婴，均健存；因“难免流产”行清宫术，因“早孕”行人工流产术，末次妊娠。
体格检查：身高158cm，体重52Kg；体温：37.7℃，脉搏：92次/分，呼吸：18次/分，血压：108/57mmHg。病容：贫血貌，皮肤黏膜色泽：苍白。
妇科检查：外阴：已婚未产式，阴道：通畅，见大量暗红色积血伴血凝块，宫颈：光，未见明显组织物堵塞宫颈口。余内诊未检。
辅助检查：急诊本院超声示：胎位：可变，胎心：164次/分，胎动：可及，双顶径：2.8cm，股骨长：1.0cm，胎盘：前壁下段Gr0级，目前下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清，内见多个大小不等暗区，较大1.3*1.1*1.0cm，内探及血流信号，羊水：中等量，备注：胚囊位于宫腔中下段，局部向外隆起，宫腔上段尚可见宽约2.1cm内膜线，回声不均。孕母阴道内见范围约8.7*7.3*4.5cm絮状回声，内血流不明显。诊断结果：宫内孕，单活胎（疤痕处妊娠不排除），孕母阴道内积血考虑。急诊血常规示：白细胞计数17.3*10^9/L，中性粒细胞分类91.6%，红细胞计数3.75*10^12/L，血红蛋白112g/L，血小板计数163*10^9/L。
初步诊断：子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，孕15 周
诊疗计划：
1.持续心电监护监测生命体征，开通静脉通路；
2.拟行双侧子宫动脉栓塞术，输血科备血，必要时急诊行剖宫取胎术。
3.予头孢西丁钠针2.0g静滴预防 抗感染治疗，必要时升级抗生素。
二、诊治经过
1）入院第一天
19:30急诊住院，入病房后阴道流血总量300ml，心电监护提示血压降低，患者面色苍白，考虑失血性休克，予补液扩容及输血红细胞4U纠正血容量，签字放弃胎儿。于21:51 急诊行子宫动脉栓塞术，手术经过顺利，术后阴道流血明显减少。
2）入院第二天
08:00患者生命体征平稳，诉栓塞后下腋疼痛，阴道流血少于月经量，余无特殊不适主诉。辅助检查复查结果：血常规：白细胞计数19.1*10^9/L，中性粒细胞分类93.0%，红细胞计数2.96*10^12/L，血红蛋白91g/L，血小板计数106*10^9/L。凝血功能：3P试验阳性，凝血酶原时间16.0秒，纤维蛋白原1.46g/L。血生化：总蛋白40.7g/L，白蛋白24.3g/L，钾3.56mmol/L，总钙1.85mmol/L。予输血浆300ml改善凝血功能，白蛋白20g静滴纠正低蛋白血症及补钙补钾等对症治疗。升级抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g 静滴8小时1次 奥硝唑1g 静滴1次/日抗感染治疗。12:30复查血常规：血红蛋白72g/L，予再次输红细胞2U纠正贫血。
3）入院第三天
患者生命体征平稳，少量阴道流血，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。复查血常规：白细胞计数12.8*10^9/L，中性粒细胞分类84.1%，血红蛋白80g/L，血小板计数80*10^9/L，3P试验阴性，凝血酶时间14.8秒。盆腔增强MRI示：峡部妊娠，伴胎盘植入考虑。术前诊断：子宫瘢痕处妊娠，胎盘植入伴出血，瘢痕子宫，孕15 周，中度贫血。排除手术禁忌，完善知情同意，当天在全麻 硬膜外麻醉下行极困难剖宫产术 子宫病损切除术 子宫修补术 肠粘连松解术。
手术经过：术中见部分肠管与腹壁呈致密粘连，予钝锐性分离后见，子宫体增大如孕3 月，子宫中下段明显膨大，直径约6cm，与膀胱反折腹膜致密粘连，表面可见粗大、迂曲血管。双卵巢正常大小，外观无殊，与周围无粘连，双侧输卵管走行自然，质地柔软，伞端可见，粘膜完整，与周围组织无粘连。打开膀胱返折腹膜，子宫下段与膀胱致密粘连，仔细分离膀胱与子宫粘连后，可见子宫下段陈旧性瘢痕处菲薄，明显膨大呈蓝紫色，表面见数条增粗、充盈怒张血管，膀胱表面粘膜尚完整，妊娠物未见明显膀胱植入。边缝扎子宫表面怒张血管边下推膀胱后，充分暴露子宫下段，予止血带捆绑子宫，间隔5分钟松绑1次减少出血。紧贴下段膨隆最薄处上方横行切开子宫下段，见孕囊及部分胎盘组织位于峡部左前壁，孕囊完整，破膜后见羊水清，量约100ml。迅速娩出胎儿及徒手剥离胎盘，剥离胎盘过程中见部分胎盘与子宫下段左前壁及宫颈内口粘连紧密，尤其左前壁有部分胎盘植入肌层，范围约2*2*1cm，剥离大部分胎盘组织后，予卵圆钳钳夹剩余胎盘组织及刮匙搔刮并清理宫腔，检查未见明显胎盘组织残留，切除左前壁切口处胎盘植入处肌层组织。1-0可吸收线“8”字缝合及折叠缝合加固菲薄的下段肌层组织。1-0可吸收线间断缝合子宫切口，缝合过程中子宫收缩欠佳，予卡贝缩宫素100ug静滴促进子宫收缩，子宫收缩好转，切口无明显渗血。稀释的PVP-I液及生理盐水分别冲洗盆腔并吸净冲洗液，再次仔细检查，腹腔内未见明显活动性出血。常规缝合腹壁各层，腹壁皮肤切口选用4-0可吸收线皮下缝合。手术过程顺利，术中出血约200ml，尿量300ml。术前考虑患者大出血风险极高，予启动自体血回输，术中因出血少，收集血液量极少，故未回输患者体内，考虑术前血色素偏低，术中予输注红细胞3U。
术后标本检查：1.15 周死亡胎儿，患方委托我院按相关规定处理。2.破碎胎盘组织约5*4*1cm及子宫病损组织约2.0*2.0*1.0cm送常规病理检查。
术后病情变化:患者麻醉复苏过程中（术后1小时）有一阵阴道流血，护士呼叫医师，立即床边查看，并呼叫超声，当时患者生命体征平稳，护理垫血染。床边妇科检查：常规消毒外阴后，带无菌手套行阴道检查，阴道内有凝血块及鲜血，连同垫巾上的血评估约400ml，子宫下段软，下段收缩极差。予卡孕栓2枚塞肛及欣母沛250ug肌注后子宫收缩后子宫下段收缩仍较差，仍有多量阴道流血。超声下见：盆腔内未见明显游离液体。遂拟急诊行宫腔填塞止血术 阴道填塞术，将患者转入手术室，积极术前准备。同时告知患者家属相关病情及处理。术中妇科检查：阴道内见大量积血伴血凝块予清除阴道内积血，彻底消毒阴道及宫颈，予10U缩宫素宫颈肌注 10U缩宫素静滴，卡孕栓2枚塞肛，欣母沛250ug肌注加强宫缩，观察后无明显阴道内活动性出血，遂予阴道后穹隆置入纱布叁块，安返病房。急诊查血常规：白细胞计数18.0*10^9/L，中性粒细胞绝对值16.5*10^9/L，血红蛋白76g/L；急诊生化18项：总蛋白38.3g/L，白蛋白22.9g/L，总钙1.78mmol/L，超敏C-反应蛋白37.2mg/L；3P阴性，凝血功能：凝血酶原时间15.5秒，凝血酶时间14.1秒。术后注意事项：1、术后继续予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h联合奥硝唑1.0g静滴qd抗感染治疗；2、补钙、补充白蛋白等对症支持治疗；3、术后按照病情变化予加强宫缩治疗；4、严密关注患者体温、阴道流血及生命体征情况，发现异常及时处理。
4)术后第一天
患者生命体征平稳，一般情况可，无特殊不适主诉，宫腔及阴道填塞下无阴道流血。查血常规：白细胞计数10.5*10^9/L，中性粒细胞分类82.5%，血红蛋白49g/L，血小板计数118*10^9/L；血生化：总蛋白35.6g/L，白蛋白23.1g/L，总钙1.89mmol/L，血钾3.45mmol/L，超敏C-反应蛋白41.4mg/L；血凝无殊。予输注红细胞4U纠正贫血，白蛋白20g静滴、补钙补钾对症支持治疗。继续抗感染、口服铁剂纠正贫血至出院。
5)术后第二天
患者病情稳定，无特殊不适主诉，查体无特殊阳性体征。拟宫腔及阴道填塞术后48小时取纱布。本院常规病理示：（子宫病损）平滑肌组织，伴胎盘部位反应，另见少量中期胎盘组织；（孕15 周）中期胎盘组织，绒毛发育符合孕周，绒毛下血肿胎膜组织。血培养结果（需氧菌、厌氧菌）培养5天无生长。
6)术后第三天
患者昨日取纱布后无明显阴道流血，予今日出院，出院前体温正常，无明显阴道流血，血红蛋白74g/L，因胎盘植入，相关后续风险、并发症、注意事项再次告知。
出院诊断：子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，中度贫血
出院医嘱：1、注意休息、适当营养及活动；2、禁性生活及盆浴1月，不建议再次妊娠，如妊娠至少避孕2年；3、若有明显腹痛、发热、阴道流血多及时就诊；4、转经后月经干净1周内复查超声，定期检测血HCG直至正常2次，后续建议口服避孕药或上环，定期门诊随访。
三、病例分析
知识点1
一、中期妊娠剖宫产瘢痕妊娠（CSP）伴胎盘植入定义、分类及高危因素
中期妊娠剖宫产瘢痕妊娠是指孕12周-27 6周胚胎位于剖宫产子宫切口瘢痕处的妊娠CSP伴胎盘植入是指原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，引起底蜕膜部分性或完全性缺乏，胎盘绒毛异常侵入剖宫产瘢痕部位及子宫肌层。CSP伴胎盘植入：按植入深度分为：1）粘连型：胎盘侵入子宫浅肌层；2)植入型：胎盘侵入子宫深肌层；3）穿透型：胎盘穿透子宫壁达子宫浆膜层，甚至侵入子宫毗邻器官。按胎盘与宫颈内口关系分为：1)完全性胎盘前置状态：胎盘组织完全覆盖宫颈内口；2）部分性胎盘前置状态：胎盘组织覆盖部分宫颈内口；3)边缘性胎盘前置状态：胎盘下缘达到宫颈内口，但是未超越宫颈内口；4）低置胎盘状态：胎盘组织附着于子宫下段，边缘距离宫颈口的距离 <20mm。CSP伴胎盘植入的高危因素有：1）剖宫产史：剖宫产术后子宫内膜受损、缺陷，子宫切口处瘢痕愈合不良，绒毛侵入子宫肌层甚至浆膜层，导致胎盘植入；有剖宫产史的妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率较无剖宫产史者升高（分别为2.54%和0.44%）；2）胎盘前置状态：有剖宫产史的前置胎盘患者中，发生胎盘植入的比例也高于无剖宫产史者（分别为 38.2% 和 4.5%）；3)孕妇年龄≥ 35岁；4）人工流产≥2次；5）分娩次数≥2次；6）既往有胎盘粘连病史。
二、临床表现、辅助检查及诊断
1.临床表现：1）患者常无明显的临床表现，部分患者可有反复、无痛性阴道流血；2）穿透型胎盘植入合并子宫破裂的患者可有腹痛、休克、胎心消失等表现；3）引产后出现异常腹痛或阴道大量流血；4）胎儿娩出后30 min胎盘不能自行剥离，徒手取胎盘时发现剥离困难或胎盘与子宫肌壁粘连紧密，或胎盘部分剥离时发生大出血。
2.辅助检查：超声及MRI是重要的辅助检查手段，其中首选超声检查，如诊断困难再行MRI检查。如出现血尿，怀疑胎盘植入膀胱时，可行膀胱镜检查。
3.诊断：主要依据病史，尤其要注意患者是否具有高危因素，结合临床症状、体征以及辅助检查；确诊则需依据手术所见以及组织病理学检查结果。
分析1
结合该患者年龄30岁，既往两次剖宫产史，两次人工流产史，因“停经15 3周，阴道流血伴腹痛6小时”急诊入院。入院前超声提示：胎盘位于前壁下段Gr0级，目前下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清。根据临床表现、辅助检查及高危因素，首先考虑中孕期剖宫产术后瘢痕妊娠，胎盘植入。术前行增强MRI提示：峡部妊娠，伴胎盘植入考虑。故该患者诊断比较明确，超过12周的CSP患者，我国专家共识即认为需诊断胎盘植入。
知识点2
中孕期CSP伴胎盘植入终止妊娠方式
1.剖宫取胎术、子宫局部病灶切除及修补术：报道例数相对较多，适用于合并胎盘植入者。由于胎盘植入肌层，无法迅速完全剥离胎盘，且子宫下段收缩差，对各类缩宫素剂不敏感，大出血风险大，故选择该术式可缩短手术时间，有效缝合止血，包括8字多点缝扎、双侧子宫动脉结扎、止血带捆绑子宫下段、宫腔填塞纱条或放置球囊压迫等。一般推荐择期手术，术前先行双侧子宫动脉栓塞术（UAE），能有效减少术中出血。
2.阴道引产：包括依沙吖啶（即利凡诺）羊膜腔内注射引产术及米非司酮配伍前列腺素引产术。报道极少，且无详细的用药方案，引产前均有预处理，如双侧子宫动脉栓塞术（UAE）及髂动脉球囊阻断。因阴道引产时间较长，不确定因素多，增加了风险，故建议引产前应仔细评估胎盘前置状态的类型以及胎盘植入的面积和程度，结合本医院的救治条件，慎重选择。
3.无论选择上述何种终止妊娠方式，终止妊娠前需做好充分准备：1）建立临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）：由妇产科、超声科和麻醉科等相关科室组成 MDT，术前多学科会诊，充分沟通病情，制定抢救预案；2）患者及其家属的知情同意：术前与患者和家属讲解病情，解释治疗方案，告知术中、术后可能出现的大出血、感染等并发症以及切除子宫等结局；3）终止妊娠的术前准备：术前24～48 h内行双侧UAE，也可放置腹主动脉或髂内动脉球囊。备红细胞、血浆等血制品，并具有大量输血的能力，必要时准备凝血酶原复合物和纤维蛋白原；4)终止妊娠的时机：一旦决定终止妊娠，无需等待，尽快手术；如患者出现活动性阴道流血，应立即终止妊娠。
分析2
结合该患者，入院后即因“失血性休克”急诊行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞术后病情平稳，无明显阴道流血，因血色素及白蛋白低予输红细胞、血浆及补充白蛋白治疗，同时予抗感染及纠正电解质紊乱等治疗。入院前超声提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清，胎盘植入不排除，为进一步明确诊断，予行MRI检查。MRI提示植入考虑，术前科室进行了讨论，主要讨论内容为终止妊娠方式以及如何预防及处理术中、术后出血，最终选择行剖宫取胎术 子宫局部病灶切除术 子宫修补术（备子宫切除术 膀胱修补术），术前充分告知患者及家属病情及与手术相关等内容，表示知情理解。麻醉科会诊，术前准备了自体血回输及备血3U。在多学科的共同参与及努力救治下，手术经过顺利，术中出血少。术后因子宫下段收缩差，予多种缩宫素剂治疗后效果不明显，但及时行阴道纱布填塞后子宫收缩好转，术后至出院抗炎、纠正贫血等对症治疗后，患者顺利出院。患者双侧子宫动脉栓塞术及手术时机均把握准确，术前评估及术前准备到位，最后结局良好。术后告知仍需定期随访，包括超声及血hCG水平，警惕胎盘残留，切口愈合不良等风险，必要时仍需药物及手术治疗。并做好生育指导宣教，不建议再次妊娠，如需再次妊娠，术后至少严格避孕2年，再次妊娠仍有剖宫产瘢痕妊娠风险，胎盘植入风险增加，妊娠子宫破裂，凶险性前置胎盘等。
总结
近年来，中孕期剖宫产瘢痕妊娠比例随着“二孩政策”实施呈上升趋势。针对此类疾病，需解决好三个问题：1)终止妊娠方式；2）预防和处理大出血；3）预防和处理胎盘残留。中孕期 CSP 的诊断主要依靠临床高危因素，结合彩色多普勒超声和（或）MRI征象，确诊需要根据术中或引产后的病理学证据。处理此类患者时，应注意识别高危因素，正确评估胎盘前置状态的类型等，采用合适的终止妊娠方式；可预防性的使用子宫动脉栓塞等技术，从而减少出血，保障终止妊娠的顺利进行。终止妊娠后仍应重视引产后的随诊，及时发现是否有胎盘残留，同时予积极处理。经保守性手术保留子宫者再次妊娠时面临着种种风险，特别是再次CSP，甚至合并胎盘植入，故术后要告知患者做好避孕。
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