剖宫产后子宫瘢痕妊娠系妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处的一种少见而危险的异位妊娠，又称为子宫切口妊娠及疤痕妊娠。随着我国剖宫产率的升高，这种特殊的异位妊娠发生率也有增加。国外Seow等报道其发生率为1/2216，在有剖宫产史的的异位妊娠中占6.1％_2 J，我院3年来共收治12例，其中10例采用经子宫动脉MTX灌注化疗栓塞术及钳夹术治疗，现报告如下。
资料与方法
1、一般资料：本组1O例女性患者年龄22～38岁，平均29.9岁。孕次2―4次，平均3.9次。产次1―2次。剖宫产术式均为子宫下端横切口剖宫产。剖宫产次数1～2次。本次妊娠距前次妊娠时间5月一9年。术前血HCG值为440～88470IU/L，血孕酮值为1.37―30.13 ng/mL。B超提示妊娠部位子宫前壁肌层厚0.17～0.70cm，另3例前壁肌层菲薄，达浆膜层。
2、方法：本组l0例患者均采用改良Selding技术行右股动脉穿刺置管后行双侧子宫动脉超选择性插管至子宫动脉上行支，插管成功并造影证实后先分别于双侧子宫动脉内注人抗生素，再缓慢向双侧子宫动脉内灌注甲胺喋呤各50mg后用明胶海绵颗粒(直径750～11001xm)栓塞双侧子宫动脉上行支，栓塞成功并造影证实后撤管，术后常规介入治疗后管理。于术后4―5d在B超监护下行钳夹术，刮出物送病检，介人术后每3天测B―HCG及孕酮值，直至血B―HCG连续2次下降超过30％ ;孕酮下降至未孕水平再改成每周一次监测血p―HCG至正常，继续随访至包块消失，恢复正常月经。
3、结 果
(1)疗效观察l0例患者均一次插管成功，经子宫动脉内MTX灌注化疗+明胶海绵栓塞，术后3―6d血B―HCG连续下降，2―7w下降至正常，孕酮于术后3―6d降至未孕状态，于术后25～91d月经恢复，B超提示妊娠病灶消失时间为21―56d。于介入术后4～5d B超监护下钳夹出妊娠组织，术中出血20～60mL，平均为30mL，术后病理均为退变幼胎盘组织，查血象、肝功能正常。
(2) 并发症术后10例患者均有不同程度的下腹胀痛及低热、恶心呕吐，经抗炎对症治疗后均缓解，另有1例术后63d仍未转经，行人工周期治疗后恢复正常月经。
4、讨论
子宫瘢痕妊娠是剖宫产后一种严重的远期并发症，病因尚不明确，目前普遍认为本病病因是手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术 引。治疗的原则是尽早终止妊娠，减少出血量保留患者的生育功能。目前治疗方案有全身或局部MTX药物治疗、清宫术、手术治疗以及子宫动脉栓塞。单莹等分析了几种治疗方法后认为子宫动脉栓塞联合药物或手术治疗是可选择的安全、有效的方法 。通过对我院这10例患者的子宫动脉栓塞治疗的总结分析，也证实了此法的微创、安全、可行。
子宫瘢痕妊娠存在刮宫时大出血的风险，为减少出血，免除子宫切除的危害，在刮宫前行子宫动脉灌注栓塞治疗是首选的方法，具有以下优点：
(1)经子宫动脉灌注MTX使药物直接进入绒毛血管，药物到达病灶时具有生物活性的游离药物较静脉给药时多，药物效价可提高2―22倍，从而有效杀死胚胎组织，且副作用较小。
(2)双侧子宫动脉栓塞后可快速止血并防止再次出血，给子宫瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治疗的机会，免除了子宫切除的危害。
(3)为日后清宫创造了条件，使清官术中出血明显减少。
(4)介入治疗相对于单纯用MTX保守治疗不受孕囊大小及胚胎活性的限制。本组病例中有2例为活胎，治疗后血B―HCG均进行性下降并成功清除了妊娠组织，保守成功。
(5)介入栓塞后可为临床观察病情变化提供一个相对安全的观察期 q J。
栓塞术操作体会：
(1)血管介入治疗的目的是控制出血与杀死胚胎、防止清官术中的出血，在胚胎清除后子宫血管复通恢复正常血供，故术中采用明胶海棉颗粒作为栓塞剂。明胶海绵在2～3w可被血管吸收，血管复通，它只能栓塞至末梢小动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫可获得少量营养血供而不致出现缺血坏死 。
(2)由于子宫瘢痕妊娠之妊娠部位位于子宫峡部瘢痕处，其供血主要来自于子宫动脉上行支，故最好用微导管精细插管至子宫动脉上行支予以栓塞。无需再回退至子宫动脉主干栓塞，避免栓塞过度，同时也尽可能的避免误栓其他分支：如子宫动脉输尿管支及子宫动脉膀胱支，减少副损伤及并发症。
(3)术中需注意卵巢动脉的显影，避免误栓子宫动脉卵巢支。虽然卵巢可由子宫动脉卵巢支及卵巢动脉共同供血，但有少数患者卵巢的血供主要来自于子宫动脉卵巢支，因此术中需仔细观察卵巢支的显影，推注明胶海绵颗粒需在透视下缓慢间歇推注，避免误栓子宫动脉卵巢支而影响卵巢功能。
清宫术操作体会：介入治疗后虽然妊娠物已缺血坏死，但若完全待其自然吸收脱落则病程较长，因栓塞后出血风险已大大降低，故选择合适的时间行清官以尽早清除妊娠物亦很重要。
(1)时机的选择：双侧子宫动脉栓塞后使子宫动脉管腔闭塞，起到止血及预防出血的作用，结合MTX杀胚作用的药效在24h内达到高峰，3―4d后作用较完全，胚胎局限性机化。故本组患者均在介人术后4―5d清宫。本组患者术后病理检查为退变幼胎盘组织，证实了此时病灶已缺血坏死。
(2)清官需在B超监护下进行：在B超监护下清官可以定位妊娠部位，避免盲目钳夹引起损伤。
(3)术中以钳夹为主，在B超引导下将妊娠组织钳夹清除。若妊娠部位子宫肌层菲薄，则不强求将组织物一次清除干净。可将靠近官腔面之组织钳出后，剩下组织待其自然吸收，从而减少子宫损伤及穿孔风险。本组lO例患者均成功实行了钳夹术，术中出血均较少，术后3d复查B超可见子宫瘢痕处少量强回声，术后2月内子宫均恢复正常，可见介人术后清官是安全可行的。
