The Challenge and Strategy of Dysnergic Defecation
关键词：盆底失弛缓综合征 便秘难点 策略南京市中医院肛肠科丁曙晴
1. 盆底失弛缓综合征概念的建立是对其病因不断认识的结果
盆底失弛缓综合征是盆底肌反射性或随意性异常而引起的一组症候群[1]，其临床特征为排便时盆底肌群不能协调松弛或异常收缩，盆底出口阻力增高，引起排便困难等症状。其病名的演变来源于对病因不断的研究。目前认为，该疾病为一组综合症候群，除了便秘症状外，还可能合并肠易激综合征[2]、排尿困难[3]、肛门直肠痛[4]、帕金森氏病[5]等多种疾病，其可能的病因涉及盆底整体肌群（横纹肌和平滑肌）、周围神经调节（骶副交感神经、阴部神经）[6]、中枢神经调节（中枢、脊髓及多发性神经元损伤及外伤）[7]、发育异常[8]、心理及行为异常[9]、脑-肠轴调节异常[10]等多因素有关。
早在1964年Wasseman首先发现排便时耻骨直肠肌无法放松，将该疾病命名为“耻骨直肠肌综合征”(puborectalis syndrome)，1985年Kuijpers经盆底肌电图研究发现并非仅为耻骨直肠肌的问题，而是盆底横纹肌整体“痉挛”，因此将此疾病命名为“盆底痉挛综合征”( spastic pelvic floor syndrome)。此后有关这类疾病的文献增多，但命名常混淆不清。1995年国内李实忠[11]教授发现为盆底肌整体肌肉协调障碍，在此基础上提出了“盆底失弛缓综合征”这一名称，国内沿用至今。国外文献中经常出现的名称有anismus（肛门痉挛）、pelvic floor dysfunction（盆底功能障碍）和dyssnergic defecation（盆底失弛缓，功能性胃肠疾病Rome III[12]标准中使用）等。患者的症状可以表现为盆底功能障碍，分为肠道症状如便质软仍持续排便费力、排便不尽感、排便时间长、肛门坠胀等；泌尿系症状如排尿困难或尿等待以及盆底痛等。经统计，盆底失弛缓所致便秘占慢性难治性便秘中超过50%，据南京市中医院统计占63.4%。因此，认识和处理好这类疾病也就成为便秘治疗的突破口。
2. 复杂的病因需要综合细化的诊断思路
2.1 从病史分析可能的病因
从患者的主诉或最希望解决的主症着手，询问其主要症状特点。南京市中医院统计资料完整的慢性便秘患者421例，盆底失弛缓综合征的症状排名为：每日有便意但排出费时费力（93.4%），便质软却不尽感（88.3%），肛门梗阻感（71%），腹胀（70.5%）和肛门坠胀（64%）等；伴随症状包括依赖泻药或开塞露（56%），是否存在和排便相关的腹痛（30%），排尿相关的排尿费力且不能排尽（28%），是否长期服用抗精神类药物，是否伴发神经肌肉疾病如中风、帕金森病、脊髓损伤、神经系统肿瘤、椎间盘突出症等，是否有外伤手术史，以及患者的文化程度、社会职业和智力水平等，起始、诱发及加重因素等。主要症状与国外研究[1]类似。
2.2 从查体分析可能的诊断
从肛门局部的四诊开始，先观察患者的臀沟（反映盆底肌张力）、肛周皮肤色泽、瘢痕、畸形或糜烂等，然后轻触肛周皮肤是否有收缩，肛管的张力、收缩力、持续收缩时间以及收缩后肌张力等，直肠是否扩张，直肠内是否有粪便潴留及质地，然后将食指指腹转向背侧耻骨直肠肌环，比较肛直角在静息和模拟排便状态时的角度变化（正常排便状态角度变大，异常为角度变小或不变），最后将食指指腹转向腹侧，观察是否合并存在直肠前突和粘膜套叠等。全身查体需要关注患者的营养状况、精神状况、异常震颤、腹部四诊、舌苔脉象等。
2.3 从多种盆底生理学检查结果综合判断
根据详细的病史询问和体格检查可获得超过50%的诊断信息，根据上述病因学的考虑，我们可以从不同的途径来细分和证实诊断。根据肛管直肠测压我们可以得知患者的肛管张力、直肠排便动力是否充分、排便阻力来自横纹肌的矛盾收缩还是平滑肌的不能放松还是无法控制肌肉、直肠的感觉是高敏还是低敏、抑制反射是否存在等。南京市中医院根据罗马Ⅲ标准统计慢性便秘421例，其中类型1：排便时有足够的腹压或直肠推动力，肛管压力矛盾性上升（占49%），类型2：足够的腹压或直肠推动力，盆底肌不能放松或放松幅度小于20%（占20%），类型3：没有足够的腹压或直肠推动力，肛管压力矛盾性上升（占20%），类型4：没有足够的腹压或直肠推动力，盆底肌不能放松或放松幅度小于20%（占11%）；根据盆底表面肌电图我们可以得知患者Ⅰ型和Ⅱ型横纹肌功能状态；根据盆底诱发电位我们可以判定是阴部神经病变还是中枢传导异常，是感觉通路还是运动通路异常；根据排粪造影或磁共振排粪造影可以判定不同状态下肛直角的变化以及是否合并盆腔脏器的脱垂；根据心理测试量表及谈话可以得知患者是否合并焦虑或抑郁症；其他还需要的检查包括结肠镜、血生化、甲状腺功能、脑CT或MR以及结肠传输试验等排除诊断工具。根据上述检查结果，我们需要辨证分析综合判断，最后给予三层面的诊断：①专科诊断：盆底失弛缓综合征的各种亚型。盆底失弛缓（肌源性/神经源性/混合性），盆底失弛缓合并症（直肠感觉功能障碍/认知或精神心理障碍/肠易激综合征/盆底痛/排尿障碍/发育），盆底失弛缓合并盆底松弛（直肠前突/直肠内套叠/会阴下降/肠疝）等；②心理诊断：是否存在心理或精神障碍及程度；③中医诊断：证、体质及生活质量[13]。
3. 综合治疗是提高疗效的关键
盆底失弛缓综合征的复杂性决定了综合治疗的思路。治疗理念也经历了从非手术-手术-非手术的螺旋性飞越。主要治疗方法包括：盆底生物反馈训练[14]、肉毒素注射[15]、针灸[16]、中医药和西药以及手术等。①生物反馈训练：是盆底失弛缓综合征首选的一线治疗方法，自
1973年开始使用，其有效率在73%。疗效的保证与患者的选择、训练方案、治疗师指导以及设备等因素密不可分。治疗前需要保证患者有很好的认知和沟通，有主动治疗的意愿，主要以肌源性和部分神经源性障碍为主的患者，同时配合家庭训练强化；对训练方案的制定要求先训练盆底Ⅰ型肌的稳定性而非肌力，此外治疗师与患者的互动及鼓励等。②A型肉毒素注射：可以在肌电图或超声引导下注射于耻骨直肠肌环处，分别在截石位3、6、9点注射。可以暂时阻断错误的条件反射，降低肛管张力。最佳适应症为肌张力较高，肌肉弹性好，不伴有直肠感觉功能减退者。常与生物反馈训练联合使用，可缩短疗程及提高远期疗效。③针灸治疗：通过刺激骶丛神经的低级排便中枢调节功能，促进结直肠蠕动，增加排便动力，同时调节交感和副交感功能[16]。经过实践，即使患者症状改善但很难扭转盆底肌肉运动不协调状态，因此适合于直肠感觉功能减退和直肠推动力不足者，可与生物反馈训练联合使用。④药物治疗：中医辨证[17]主要有肝郁脾虚、脾虚湿盛、肝肾阴虚及脾肾阳虚诸证，需对应给药。西药可以使用缓泻剂、抗焦虑或抑郁药等改善症状。⑤手术治疗：对于耻骨直肠肌切断术因有失禁风险及远期疗效差等原因需慎重使用[18]。
应该说盆底失弛缓综合征概念只是症状的综合征，对其认识仍是“冰山一角”，随着对其病因及诊治研究的不断深入，采用综合诊断思路和个性化治疗方案是对我们的挑战。近期，我们需要重视和规范生物反馈治疗，开展随机对照研究比较其不同训练方案；结合肉毒素注射、针灸及中医药等综合治疗以提高效率，从生理、心理、健康教育等多方面调节和评估，提高患者的生活质量[19]。
