符伟国教授
【引用本文】符伟国，史振宇.重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症规范化防治[J].中国实用外科杂志,,40(5):503-507.
重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症
规范化防治
符伟国，史振宇
中国实用外科杂志,,40(5):503-507
摘要
普通外科围手术期病人是静脉血栓栓塞症（VTE）的高发人群，近年来国内外已经日益重视普通外科围手术期VTE的预防，但是在开展预防的前提下普通外科围手术期VTE仍时有发生，目前国内围手术期的风险评估和预防实施率仍不高，因此有必要重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。规范化预防包括采用Caprini评分进行VTE风险评估以及在此基础上结合出血评估采用相应的机械预防和药物预防措施。规范化治疗主要是请血管外科和呼吸科专科医师协助根据指南对深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）进行及时的诊断和治疗。治疗首选抗凝，其次根据病人病情和危险分层可进行溶栓、腔内治疗。同时植入滤器应严格按照指征。
基金项目：国家自然基金面上项目（No.81870342）
作者单位：复旦大学附属中山医院血管外科，上海200032
通信作者：符伟国，E-mai：fu.weiguo@zs-
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞 （pulmonary embolism，PE），是临床上常见的血栓栓塞性疾病。近年来，随着全国各地医疗业务量的不断提升，对VTE的认识不断加强，院内VTE的防控地位愈发重要。国家卫生健康委员会发文要求在全国开展加强PE和医院内VTE防治能力建设项目，把院内VTE的防控地位提高到了国家的层面。
在院内VTE防控中最重要的一环是围手术期病人VTE规范化防治，而普通外科作为院内最主要的外科科室，涵盖了多个亚专科，包括胃肠外科、结直肠外科、肝脏外科、胆道外科、胰腺外科、甲状腺外科、乳腺外科、疝外科、减重及代谢外科等，其中不少亚专科均是围手术期VTE发生的高危科室，因此，一直是院内VTE防控的重点科室。近年来，国内外也先后发布不少普通外科围手术期VTE防治的共识与指南，但是在真正实施和执行上仍然存在很多偏差与不足；此外，随着对VTE防治认识的加深，相关防控知识也在不断更新。因此，仍需要进一步呼吁重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。
1 普通外科围手术期VTE的发生现状根据美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）早期数据，如果没有采取预防措施, 普通外科手术病人围手术期DVT发生率可以高达10% ~40%［1］。在亚洲人群中，日本相关调查结果显示未进行抗凝预防的普通外科手术病人DVT发生率为13%，症状性PE发生率为 1%［2］。我国相应的流行病学调查数据较少，一项单中心研究数据表明，未使用预防措施的病人术后DVT 的发生率为6. 1%，PE的发生率为1.4%。而且VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术、阑尾或胆囊切除术相对较低［3］。近期一项日本研究显示，在结直肠癌根治术后病人通过超声筛查无症状DVT发生率可以高达17%［4］。一项英国的流行病学调查发现，在胆囊切除术后第1年VTE的发生率是2.80/1000人年，其中开放手术比腹腔镜胆囊切除术高3倍，急诊胆囊切除术后30 d VTE发生率是普通人群的9.9倍，平诊胆囊切除术后30 d VTE发生率是普通人群的4.5倍［5］。另一项英国人群调查显示，男性行腹股沟疝修补术后80 d的VTE发生率是7.61/1000人年，是普通人群的3.5倍［6］。这些数据充分反映，在没有积极预防抗凝的情况下普通外科围手术期病人VTE的发生率相当高，而且其中有相当一部分为无症状病人，其隐患需要引起足够重视。
随着VTE防控观念的加强，国内外逐渐开展普通外科围手术期预防抗凝，但是仍旧存在发生VTE的情况。近期一项美国的横断面调查研究显示，在行胃肠恶性肿瘤手术的363例病人中，虽然进行了抗凝药物预防，但是仍有13 例（3.6%）发生了VTE，其中7.7%是PE，61.5%是DVT，另外30.8%同时发生DVT和PE［7］。而根据美国国家外科医疗质量改善项目（NSQIP）数据库提供的数据，在对77823例结直肠癌术后病人采取了预防措施后，其30 d VTE发生率为1.9%（1478/77823），其中0.7%发生在出院后［8］。另一项NSQIP数据库的调查显示，腹腔镜腹部手术后30 d 总体VTE发生率是0.32%，其中结直肠术后病人VTE发生率最高，为1.12% ，而腹腔镜肥胖外科手术、胆囊切除术、疝修补术后的VTE发生率分别是0.35%、0.20%和0.24%，发生VTE后的病死率则是3.30%，这其中相当一部分病人已经使用了预防性抗凝［9］。另外一项日本研究显示，在结直肠癌围手术期使用磺达肝癸钠进行预防性抗凝，仍旧发现有2.5%的病人发生无症状VTE事件［10］。这些数据均表明，目前对于普通外科围手术期病人，即使采用了预防措施，但是仍旧存在VTE发生的概率，其原因可能包含VTE术前风险评估、筛查以及预防措施的实施。因此，有必要再次提出普通外科围手术期VTE规范化防治的重要性。
2 普通外科围手术期VTE预防现状目前，外科手术技术，尤其是普通外科手术日益成熟，临床上关注焦点从手术器械和技术转向多方面的精细化管理，包括快速康复、VTE防治等方面。鉴于普通外科病人围手术期VTE高发的风险， 年ACCP发表了抗栓治疗及血栓预防系列指南第9 版（以下简称ACCP9指南）［11］，其中的“非骨科手术病人VTE预防指南”中建议对于非骨科的围手术期病人采用Caprini评分或Roger评分，对于VTE评分中高危病人，如果没有高危的出血风险宜给予物理和（或）药物预防。之后，日本循环协会和韩国医学科学院也相继发布了VTE防控指南以指导普通外科围手术期的VTE防治［12-13］。近年来我国普通外科同行也日益重视围手术期VTE的风险，先后推出了《普外科病人围手术期血栓预防——中山共识》［14-15］和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［16］。这些指南或共识的推出，有效地指导了普通外科围手术期VTE的预防开展，给病人带来了明显的临床获益。
美国的一项研究将一期行乳腺切除和重建的522例病人按照Caprini评分，＞5分者行预防性肝素或低分子肝素抗凝，发现总体预防抗凝方案的依从性为60.5%，最终发生VTE的事件仅0.2%（95%CI 0.03%-1.1%），同时并没有明显增加因为局部血肿而再次手术或者输血的情况（两者发生率分别仅有2.7%和0.4%）［17］。一项韩国的随机对照研究显示，在682例因为胃腺癌行根治术后的病人中，单用间断式充气加压泵（IPC )预防的病人VTE发生率显着高于IPC联合低分子肝素预防抗凝的病人，两组病人VTE发生率分别为3.6%和0.6%（P = 0.008）［18］。一项在日本开展的随机对照研究研究显示，对302例结直肠癌行腹腔镜根治术后的病人随机给予单用IPC预防或IPC联合低分子肝素预防VTE，结果发现单用IPC预防的病人VTE发生率（5.10%）高于IPC联合低分子肝素预防抗凝的病人（2.76%），两组出血发生率分别是1.27%和1.38%，且没有出血相关的死亡［19］。另外一项Meta分析显示，在入组的3675例肝叶切除术病人中，其中2256例接受了药物预防，1412例接受了物理预防，发现药物预防者发生VTE的机会显着低于物理预防者（2.6% vs. 4.6%，P=0.003），且其中4篇研究显示药物预防的安全性是有保证的［20］。
这些研究均表明，普通外科围手术期采用预防措施，尤其是药物预防，可以显着降低VTE的发生率，而且并未明显增加出血事件。我国临床工作中，近两年在普通外科围手术期也采取了较为积极的VTE风险评估和预防措施。但是根据上海市VTE防治联盟进行的20家医疗机构部分高危科室在院VTE风险评估和预防实施现状调查，普通外科的VTE风险评估率为61.9%，评估属于VTE高危病人的比例为24.8%，采取预防措施者为75.7%，其中采用物理预防和药物预防的实施率分别是53.4%和51.5%［21］。调查对象主要是上海综合性三甲医院，也从侧面反映出整个普通外科行业对于围手术期VTE的风险评估和预防实施尚有待进一步提高。
3 重视普通外科围手术期VTE的规范化防治鉴于普通外科围手术期VTE高发的特点以及目前国内普通外科VTE防治的现状，有必要再次强调重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。首先，从医院、医务处层面强化管理和宣教，一方面加强对临床一线医护人员有关VTE防治工作的宣教，另一方面制定符合各家医院具体情况的VTE防控和监督质控措施；其次，需要普通外科一线的医护同行对此工作的重要性和必要性引起足够的重视，根据指南推荐有效地实施和执行医院制定的VTE防控措施。4 普通外科围手术期VTE的规范化预防
4.1 风险评估 普通外科围手术期的规范化预防首先是规范VTE风险评估。目前VTE的风险评分主要有Caprini评分、Roger评分以及Padua评分等，国内外已有对于外科病人围手术期选择何种评分系统的共识，即首选Caprini评分系统。首先，国外研究已经表明，对于普通外科、泌尿外科和血管外科围手术期病人，Caprini评分可以有效识别VTE发生的高危病人，而且随着评分的升高，VTE的发作风险持续升高［22］。同时，国内易群团队研究发现Caprini评分在中国人群尤其是外科病人中也可以有效识别VTE高危人群，而且Caprini≥5分和≥9分的病人发生VTE风险分别是低危人群的4.84倍和24.69倍。同时,对Caprini评分和Padua评分在中国人群的适用性的比较结果均表明，Caprini评分能够更准确地筛选出中国人群中的VTE高发风险病人［23-24］。因此，建议在普通外科住院病人围手术期采用Caprini评分进行VTE发生风险评估。
4.2 预防措施 根据ACCP 9指南的建议，推荐普通外科病人围手术期可以根据在入院后、手术后进行两次Caprini系统评估的VTE风险级别以及出血风险评估情况来对病人实施个体化的VTE预防，预防措施包括机械预防和药物预防。具体预防措施推荐见表1，出血风险见表2。
4.2.1 机械预防 机械预防措施主要是梯度压力弹力袜 (GCS )、IPC，其目的均是通过外力加压增加下肢的静脉回流，从而减少VTE发生。此外从广义角度看，让围手术期病人尽早下地活动，在床上进行主动或者被动的踝部背屈运动也可以通过小腿肌肉收缩增加下肢静脉回流，减少围手术期VTE发生。目前数据显示，机械预防效力虽不如抗凝药物，但是最大优势在于没有出血并发症。对于具有高危VTE风险但同时具有高危出血风险的病人可持续使用至出血风险解除开始药物预防。需要注意，IPC的使用时间应保证达到每日12 h才能有效预防VTE 发生。另外需要指出，在高危VTE风险病人进行IPC预防前最好先筛查下肢静脉超声，排除已经存在DVT可能，若存在DVT可能则需要谨慎使用IPC，以免发生医源性PE。
4.2.2 药物预防 主要是指使用抗凝药物预防VTE。目前普通外科围手术期预防的抗凝药物首选低分子肝素，其次为普通肝素和磺达肝癸钠，这些药物的推荐使用方法可以参考《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［16］。目前对于普通外科围手术期抗凝药物预防，以利伐沙班为代表的新型口服抗凝药物还缺乏大规模的循证证据，对于术后不需禁食的病人，也可以考虑使用利伐沙班 10 mg/d，1 次/日。需要指出的是，目前虽然大部分普通外科病人围手术期已经施行抗凝药物预防，但仍存在使用疗程不足的情况，即疗程一般至出院就已结束，而临床上普通外科术后病人出院后再发VTE的情况亦屡见不鲜。目前已有明确证据表明，腹盆腔肿瘤大手术后延长低分子肝素的预防抗凝时长可以有效降低VTE发生率，且不增加出血事件［25］。因此，对于腹盆腔肿瘤手术病人应该规范使用预防抗凝药物4周，而非腹盆腔肿瘤的普通外科围手术期病人应该使用1～2周。
5 普通外科围手术期VTE的规范化治疗
5.1 VTE诊断 普通外科围手术期病人如果出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，则提示下肢DVT 的可能，而同时或单独出现不明原因呼吸困难气促、胸痛、咯血、咳嗽、甚至低血压、晕厥等症状，则提示PE的可能。此种情况下，对于可疑的DVT病人，应该根据DVT临床可能性及时进行D二聚体检测和下肢静脉超声来明确诊断，具体流程可以参照中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》［26］。同样对于可疑PE病人应该结合临床可能性及时进行D-二聚体、肺动脉CT和超声心动图来明确诊断，并对PE进行危险分层，具体流程可以参照中华医学会呼吸病分会肺栓塞和肺血管病学组发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［27］。建议可请血管外科和呼吸科的专业医师会诊完成上述诊断过程。
在诊断普通外科围手术期病人VTE时，需要注意有时症状可能不典型甚至无明显症状，如果Caprini评分属于高危，同时D二聚体升高（尤其是不明原因的进行性升高），建议行下肢静脉超声甚至肺动脉CT检查明确诊断，以免漏诊。
5.2 VTE治疗 对于急性VTE诊断成立的围手术期普通外科病人，如果评估没有出血高风险应该首先进行抗凝治疗，常用的抗凝药物包括低分子肝素，普通肝素、磺达肝癸钠，华法令和新型口服抗凝药物如利伐沙班。具体使用剂量、疗程和注意事项建议参考上述DVT和PE的诊治指南［26-27］。需要注意，个别情况下若围手术期病人临床高度怀疑PE、但是缺乏影像学检查结果时，只要没有出血高风险，建议可以直接使用抗凝药物治疗，然后再完善检查。
少部分围手术期DVT病人如果肿胀非常严重，可以请血管外科会诊判断有无进行腔内置管溶栓或者机械碎栓的必要性。同样严重的PE病人如果危险分层属于高危或中高危，也需要及时请呼吸科会诊判断是否需要进行溶栓治疗。由于在围手术期，溶栓治疗会增加出血风险，故需要做好医患沟通和密切观察。
5.3 滤器植入 下腔静脉滤器植入有助于减少下肢DVT发生后引起的PE。由于植入滤器本身存在一定风险以及并发症，故普通外科围手术期发生DVT后植入滤器须严格符合指征，包括存在抗凝禁忌、抗凝后出现并发症（如出血等）以及抗凝后血栓仍进展的DVT病人才需要植入滤器。对于术前发现急性DVT，手术又无法延缓的病人，也可以考虑在术前植入滤器，建议植入可回收滤器，以便术后出血风险降低后及时取出。同时，建议请血管外科会诊来判断并实施滤器的植入与取出。
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（-04-20收稿）
