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秦新裕教授
【引用本文】楼文晖，程 健，李聚欣，等.上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症诊治现状调查分析[J].中国实用外科杂志,,40(5):542-546.
上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症
诊治现状调查分析
楼文晖，程 健，李聚欣，秦新裕
代表上海市普通外科临床质量控制中心研究者团队
中国实用外科杂志,,40(5):542-546
摘要
目的 调研了解上海市二级甲等及以上医院普痛外科有关静脉血栓栓塞症（VTE）院内防控体系建立情况、医生相关知识掌握，住院病人发病情况。方法 9月1—12日以上海市普通外科临床质量控制中心为平台，设计问卷并以质量控制中心官方邮件及微信平台共同推送二维码形式对上海市二级甲等及以上医院普通外科进行电子问卷调查。问卷内容设计严格按照国内外普通外科领域VTE防治指南为标准。结果 共69家医院普通外科参与调研，回收有效问卷112份，肺动脉栓塞（PE）确诊例数占住院手术例数的0.06%（5/7843），深静脉血栓形成（DVT）确诊例数占1.02%（80/7843）。上海市二级及以上医院已有88.39%（99/112）的科室建立VTE防控体系；84.82%（95/112）的科室有VTE和PE的联合会诊团队；96.43%（108/112）的科室入院时为病人做VTE风险评估，74.11%（83/112）的科室在病人手术后评估VTE风险，38.39%（43/112）的科室出院前为病人评估VTE风险。有53.57%（60/112）的科室为VTE高风险病人进行术前抗凝，至术前12 h停药。34.61%（18/52）的科室因顾虑出血，以及23.07%（12/52）的科室认为外科手术前无须抗凝，而术前不予抗凝治疗。在术后抗凝治疗中，对良性疾病病人，43.75%（49/112）的科室对予术后抗凝3～5 d，23.21%（26/112）予抗凝至出院前，4.46%（5/112）予抗凝至可自由行走，2.68%（3/112）予抗凝至术后28 d，25.89%（29/112）术后未予常规预防性抗凝；对于恶性疾病病人，47.32%（53/112）科室予抗凝至出院前，23.21%（26/112）予术后抗凝3～5 d，仅有8.04%（9/112）根据规范推荐抗凝至术后28 d。院内预防中有96.43%（108/112）的科室选择低分子肝素；院外预防中有43.75%（49/112）的科室使用阿司匹林，16.07%（18/112）使用低分子肝素，24.11%（27/112）使用新型口服抗凝药，15.18%（17/112）使用华法林。结论 与2年前对比，上海市普通外科VTE防治的理念和实践有了很大的进步，但对照先进国家的防治实践，存在较大差距，尤其在为病人选择正确用药及恶性肿瘤等VTE高危病人的预防上仍有改善空间。
基金项目：上海市优秀学科带头人项目（No.17XD1401200）
作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海2000032
通信作者：秦新裕，E-mail：qin.xinyu@zs-
静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内因各种不同的病因导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，是院内非预期死亡的重要原因，常见的病因有静脉血流缓慢、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝状态等。根据临床表现分为肺动脉栓塞（PE）及深静脉血栓形成（DVT）。国外报道普通外科围手术期人群DVT发生率为10%～40%［1］，腹部手术后VTE发生率为15%～40%［2］。恶性肿瘤病人中VTE发生率为0.5%～20%［3］，较非肿瘤人群高出4～7倍［4］。我国因VTE住院的病人近年来呈现逐年上升的趋势［5］。该病发病隐匿凶险，易被混淆忽视，应引起高度重视。
，WHO将VTE列入手术安全评价标准，我国于将术后VTE发生率作为手术质量指标。为规范上海市普通外科病人VTE事件的防治，上海市普通外科临床质量控制中心在3月发布了《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》，并定期对上海市二级以上医院的VTE防治情况进行督查。的第一次督查发现3个主要问题：（1）上海市暂无普通外科住院病人的VTE发病数据。（2）普通外科医生普遍对VTE认识不足。（3）大部分二甲及以上医院对VTE的防治措施不规范且不完善。基于督查获得的数据，上海市普通外科临床质量控制中心加强对各医院普通外科的指导工作及VTE相关知识的培训，普通外科医生对VTE的认识和防控水平明显提高。为进一步了解上海市二级甲等及以上医院普通外科对住院病人VTE的防控现况，本中心于9月进行了上海市的在线调研。报告如下。
1 资料与方法
1.1 问卷设计
1.1.1 问卷依据 严格按照版《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》及版《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》设计问卷内容。
1.1.2 问卷内容 问卷包含两部分。第一部分为医生所在医院基本信息和VTE发生情况，如医院名称、等级、所在科室；调查期间手术病人数量、发生VTE病人总数、因VTE死亡例数；院内是否设立相关管理制度等（共10项），便于根据不同等级医院或科室分析医院VTE发生情况及院内管理制度设立现状。第二部分为院内抗凝诊治现状调查，该部分根据指南推荐内容设计，包括如何为病人评估VTE风险、风险评估的时机、是否为高VTE风险病人根据指南推荐预防VTE方法执行、针对良恶性疾病不同病人如何选择抗凝药物及抗凝疗程的确定等，以了解上海普通外科医生对VTE疾病的认知水平及对于指南推荐的熟悉程度。选项包括单选及多选，并对设置选项限制排除乱答情况，最后设有简答题搜集临床医生对普通外科临床质量控制中心的需求。问卷符合逻辑需求，参与医生完整答卷后方能提交，遂构成有效问卷。
1.2 调查对象 调查医院包括上海市二级甲等及以上医院共计69家（包含部分中医医院及中西医结合医院），发生VTE事件的统计时间段为9月1—12日，共计12 d。
1.3 调查方法 以上海市普通外科临床质量控制中心为平台，问卷在问卷星网页（/）设计完成后，通过质量控制中心的官方邮件及微信平台共同推送二维码及填表说明，并在质控会议上针对问卷填写医生进行网页填表培训，以顺利完成本次电子问卷调查。
1.4 数据处理 有序分类数据根据问卷星网站自带统计系统进行分析统计。无序分类数据由问卷星导出至excel后人工统计分析。
2 结果
2.1 一般资料 调查共计69家医院参与，回收112份有效问卷，每家医院以科室为单位填写问卷，普通外科如已分亚专科即填选亚专科，如肝胆胰外科，胃肠外科等。本次填写问卷三级及二级医院比例分别为65.18%（73/112）和34.82%（39/112）。其中，60.71%（68/112）医院的普通外科无细分亚专科。详细分科见表1。
2.2 问卷调查VTE患病数据 调查期间手术病人总数为7843例，VTE发生率为3.81%（299/7843）。确诊病人占总数的1.08%（85/7843），其中PE确诊5例（0.06%），DVT确诊80例（1.02%）。疑似诊断病人占2.72%（214/7843），调查疑诊病人数量为确诊病人的2.52倍（214∶85）。1例病人因VTE事件死亡。本次调查中，88.62%（265/299）VTE病人有症状，11.37%（34/299）的病人无症状。
为了解DVT治疗病人是否通过辅助检查确诊，将治疗病人分为3组：（1）发生症状，未检查即治疗。（2）发生症状确诊后开始治疗。（3）偶然超声发现确诊的无症状病人。294例DVT病人中（疑诊和确诊），有症状未经辅助检查确诊即开始治疗的病人有214例，占总发生DVT病人的72.78%；发生症状并确诊后治疗的病人46例，占15.64%；无症状但超声确诊的病人34例，占11.56%。通过不同的辅助检查确诊DVT例数仅占总DVT病人的27.21%（80/294），72.78%（214/294）为疑诊病人；在辅助检查确诊DVT的80例病人中，症状性DVT占57.50%（46/80），无症状性DVT占42.50%（34/80）。
2.3 VTE防控体系设立
2.3.1 院级防控 本次调研显示：自3月发布《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》至-09-12，在质量控制中心监督与推动下，上海市二级甲等及以上医院已有85.71%（96/112）科室院内设立VTE管理小组，91.07%（102/112）制定院内VTE防治规章及相关管理办法，77.68%（87/112）制定了PE病人应急预案及抢救标准流程；且已有88.39%（99/112）的科室建立VTE防控体系，包括在病人病史中已有VTE风险评估表（嵌入式电子病案或纸质病史的记录），院级VTE防治标准及规定等；有84.82%（95/112）的科室组建了由呼吸科、危重症科、心血管内科、血管外科、介入科、影像科、超声科、检验科组成的联合会诊团队。按照调研反馈，发生VTE后主要的诊治科室是血管外科（57.14%，64/112），其次是心血管内科（15.18%，17/112）、介入科（15.18%，17/112）和呼吸科（12.50%，14/112）。
2.3.2 科室防控 91.96%（103/112）的普通外科科室已按照规范为住院病人评估VTE风险。其中，96.43%（108/112）的科室在入院时为病人评估VTE风险，74.11%（83/112）的科室在手术后评估，38.39%（43/112）的科室在出院前评估VTE风险。23.21%（26/112）的科室将评估时间提前到为门诊确诊需手术的病人评估VTE风险。
2.3.3 VTE预防概况（多选项）
2.3.3.1 预防方法选择 住院期间调研科室显示67.85%（76/112）的科室予病人物理预防，如梯度压力弹力袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC），62.50%（70/112）的科室予肠外抗凝药物预防VTE，20.54%（23/112）给予口服抗凝剂，53.57%（60/112）视病人情况联合物理及药物共同预防VTE。
术前抗凝：53.57%（60/112）的科室为VTE高风险病人进行术前抗凝，至术前12 h停药。而术前不予抗凝的科室中，报告的主要原因是：顾虑出血（34.61%，18/52），认为外科手术前无需抗凝（23.07%，12/52），除非有内科疾病需要桥接用药，以及其他（42.30%，22/52），如认为小手术无需术前抗凝或D-二聚体未超过标准无需抗凝。
2.3.3.2 术后抗凝 临床上46.43%（52/112）的科室在术后24 h予以预防性抗凝治疗，32.14%（36/112）在术后12 h，9.82%（11/112）在术后6 h，有11.61%（13/112）术后不予抗凝。在术后抗凝治疗中，对于良性疾病病人，43.75%（49/112）科室予术后抗凝3～5 d，23.21%（26/112）予抗凝至出院前，4.46%（5/112）予抗凝至可自由行走，2.68%（3/112）抗凝至术后28 d，25.89%（29/112）术后未予常规预防性抗凝（见图1a）；对于恶性疾病病人，47.32%（53/112）科室予抗凝至出院前，23.21%（26/112）予术后抗凝3～5 d，仅有8.04%（9/112）根据规范推荐抗凝至术后28 d；15.18%（17/112）术后不予预防性抗凝治疗（病人不接受）（见图1b）。
2.3.3.3 药物选择 96.43%（108/112）的科室在院内预防选择低分子肝素（图2a）。院外预防中有43.75%（49/112）的科室使用阿司匹林，16.07%（18/112）使用低分子肝素，24.11%（27/112）使用新型口服抗凝药，15.18%（17/112）使用华法林（见图2b）。
2.3.4 抗凝观念方面 28.57%（32/112）的科室认为抗凝是安全有效的，基本没有顾虑；有关抗凝治疗的顾虑依次为出血概率增加（76.79%，86/112）、医护人员对VTE关注不足（23.21%，26/112）、医护人员对药物及指南不熟悉（20.54%，23/112）等。在选择药物时，90.18%（101/112）的科室首先考虑药物的安全性（出血风险），其次是权威指南是否推荐（83.93%，94/112）、药物使用是否便利（71.43%，80/112），最后考虑的是药物的价格（1.79%，2/112）。
3 讨论
VTE是院内非预期死亡常见病因，也是围手术期常见的合并症，尤其在恶性肿瘤的病人中，VTE发病率是非恶性肿瘤人群的4～7倍［4］。VTE起病隐匿，一旦发生PE，致死率较高。VTE是可预防的手术并发症，主诊医生应引起重视，并掌握该组疾病的诊疗相关知识，熟悉紧急情况下的诊断和急救，不能完全依赖会诊医生。在普通外科病人中，如术后出现胸闷、胸痛等症状，除对心脏疾病进行鉴别诊断外，应将PE作为重要的鉴别诊断范畴。通过本次调研，笔者发现即使上海在普通外科临床质量控制领域已经推出VTE质量控制标准并开展培训2年多，仍有许多需要加强与改进的地方，如药物的选择、良恶性疾病的抗凝时间、抗凝治疗具体用药依据，如何最大限度的筛选出需抗凝的病人群体等。
一项大型全国性VTE事件的调查中发现，我国6986例外科围手术期病人中，按照Caprini评分［6］筛选，高VTE风险病人约占53.4%，中危病人占32.7%，按照此结果，约80%的普通外科围手术期病人需要以不同的预防措施对VTE风险进行干预，但报告指出仅有11.8%的病人按照正确的国际指南推荐方式给予了预防性治疗［7］。本次调研证实了目前我国普通外科学界面临的问题：在上海，仅有53.57%的普通外科科室给于评估为中高危风险的病人术前抗凝到术前12 h停药。不予抗凝治疗的科室中，约1/3因顾虑出血而不给予术前抗凝、约1/4的医生认为外科手术前无需抗凝。按照目前国内外的指南，应先对病人进行风险评分，筛选出VTE中高危病人后，按照指南的推荐为无明显出血风险且评分大于3分的中高危病人进行预防性抗凝，且从术前就应开始［6］。
抗凝疗程方面，普通外科良性疾病病人应抗凝7～14 d或至出院［8］，本次调查发现有25.89%的科室没有为术后良性疾病病人进行预防性抗凝治疗。恶性肿瘤等高危病人应抗凝至术后4周［9］，本次调查发现仅8.04%的外科科室具备此理念，大多数科室仅抗凝至术后3～5 d或至出院前，疗程明显不足，可能与我国普遍追求住院天数，社区医疗服务不足的国情相关，对照目前国内外指南的推荐标准，这方面仍有很大的进步空间。
在药物选择方面，本次调研未专门设计良性或恶性疾病病人在院外继续抗凝治疗措施的选项。目前普通外科需院外继续抗凝治疗者大部分是恶性肿瘤病人，笔者研究发现96.43%的科室在院内抗凝治疗中都使用低分子肝素，但院外抗凝治疗中大多改为阿司匹林（43.75%）、华法林（15.18%）或新型口服抗凝药（24.11%）。在指南和质控规范的推荐中，肿瘤病人院内用药为普通肝素及低分子肝素，并推荐对于风险特别高的病人，联合机械及药物共同预防［7］；院外预防性抗凝用药的推荐为：低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林［10］。在这一方面，目前的院外用药存在明显不规范的地方，需要进一步加强对普通外科医生的指导。
考虑到确诊VTE的病人可能直接转科治疗，本调研设计了VTE治疗药物选择的问题，指南建议在临床上如诊断为VTE病人应药物治疗3个月，甚至有特殊情况病人如原因不明的VTE须长期抗凝治疗。药物选择方面分两类：（1）未合并恶性肿瘤的VTE病人可选用新型口服抗凝剂或低分子肝素等治疗，院内仍以低分子肝素为主，且长期抗凝不推荐更换药物。（2）合并恶性肿瘤的病人中，单药治疗药物推荐低分子肝素、利伐沙班、磺达肝癸钠普通肝素或阿哌沙班，需要引起注意的是，在使用新型口服抗凝药治疗VTE病人时，应除外胃肠道恶性肿瘤病人。考虑到出血风险，新型口服抗凝剂不建议在胃肠道恶性肿瘤中作为治疗VTE使用。合并2种抗凝药物联合治疗详细参考 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［10］。
通过调查，笔者发现294例DVT诊断的病人中有214例为基于下肢肿胀或疼痛等症状临床诊断为DVT并开始药物抗凝治疗。因此，值得提出的问题是：是否可基于临床表现直接开始治疗？在欧洲心脏病学会（ESC）指南中建议如病人疑似诊断为PE，应即刻抗凝药物治疗同时进行辅助检查确诊；如排除PE则予以停药。因DVT死亡率远低于PE，故指南未就临床诊断DVT直接抗凝治疗达成共识，需待未来更多临床研究的结果来形成共识。
本次调研中发现部分（34/294）无症状的病人，因辅助检查偶然确诊为DVT，对这些无症状病人，指南推荐偶然查出的近端DVT应按照症状性DVT治疗；而远端DVT又称孤立性远端肌间静脉血栓，因既往研究证据不足，尚未给出明确推荐，但美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐下列7个特殊情况应开始药物抗凝治疗：（1）D二聚体阳性。（2）血栓向近端延伸（长度＞5 cm、涉及多条静脉、直径＞
7 mm）。（3）血栓非常接近近端静脉。（4）不可逆的DVT促进因素（肿瘤或遗传性易栓症）。（5）活动性恶性肿瘤。（6）既往VTE病史。（7）住院病人［11］。本次调研医生提出的另一个问题，即哪些类别病人需要进行常规下肢静脉超声筛查，仍需进一步临床研究解决。该医师提出的问题在Noel等［12］对既往的RCT研究进行Meta分析症状性VTE与无症状性DVT检出率的比较后，也提出相同的疑问，该研究指出：症状性VTE与无症状DVT检出率依次为0.49%与9.11%，表明实际临床上，仍有许多病人患有DVT但无症状表现故未被检出。
上海市普通外科临床质量控制中心致力于促进上海市各大医院普通外科进行VTE防控体系的建立及观念普及，通过本次调查研究，笔者发现经过2年余普及教育和培训，上海市普通外科临床医生对VTE诊治的理念和临床实践有了长足的进步，但与国际先进的VTE防治体系和实践比较仍有很大差距。上海各医院的普通外科医生对上海市普通外科质量控制中心的建议：希望今后开展更多关于VTE知识的相关培训或讲座，开展三级医院到二级医院甚至基层医院进行指导交流，希望能在今后有更详实的源自中国人群的VTE发数据。
致谢：感谢查敏敏、黄韶敏在数据收集、整理及分析中给予的帮助！
参考文献
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（-03-20收稿 -04-20修回）
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