骨质疏松症(osteoporosis OP)是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病 (WHO) .是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼系统疾病(NIH美国国立卫生院)
表现为骨强度下降，骨脆性增加。
图1.骨质疏松的骨小梁和正常的骨小梁
骨强度反映了骨矿密度(70%)和骨质量(30%)两方面。
骨密度(BMD) ：羟磷灰石的含量/面积 （g/cm2）
骨质量包括：1.骨几何形态和微结构；2.骨重建和骨矿化；3.微损伤累积；4骨的胶原与矿盐质量。
骨质疏松的分型
原发性OP
继发性OP
特发性OP
90%
Ⅰ型:绝经后OP(PMOP)—绝经后5-
Ⅱ型:老年性OP；老人70岁以后
10%
继发于各种内分泌、肾脏、消化系统疾病，及药物，废用等
青少年，病因不明
骨质疏松症的流行
目前全世界约2亿人患有骨质疏松，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。在美国，骨质疏松性骨折发病人数已超过心肌梗死、脑卒中和乳腺癌的总和。有学者预测，到2050年全球发生髋部骨折者，将有一半以上发生在亚洲地区。根据WHO的诊断标准，我国50 岁以上妇女骨质疏松发病率为1/3， 80 岁以上妇女发病率为2/3。中国4000－8000万人患病。
病理生理
骨量的调控机制：
1.骨生长、骨建造(<35岁)：影响骨量峰值大小
2.骨改建（>45岁）：影响骨量的丢失率
3.骨质疏松主要原因:峰值骨量过低或骨丢失率过高。
危险因素
不可控
可 控
人种
低体重
高龄
性激素低下
女性绝经
体力活动缺乏
母系家族史
吸烟、饮酒、咖啡、浓茶
饮食缺钙、Vit D
影响骨代谢的疾病
影响骨代谢的药物
临床表现
早期患者可以没有任何临床表现——“悄然袭来”。其比较常见的症状有:疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症症，一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。以腰背痛多见(80%)。
疼痛沿脊柱向两侧扩散，日间轻，夜间和清晨加重，仰卧时减轻，直立或久坐时加剧，活动用力时加重。新近胸腰椎压缩性骨折，可产生急性疼痛，相应部位的棘突可有明显压痛及叩痛。
脊柱变形：第11、12胸椎及第3腰椎，易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，同时身长缩短。
骨折：一般骨量丢失20%以上时即可发生骨折。骨折多发生于轻度外伤和日常生活中。
脊椎、髋部、肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部位都是骨质疏松性骨折的好发部位。 最常见的部位:髋部、脊椎和桡骨远端。
骨折是骨质疏松最主要的并发症，髋部骨折对老年患者危害最大。肱骨近端、桡骨远端骨折约占老年人骨折的1/3。
诊断依据
骨质疏松症的诊断主要根据以下几个方面综合评价：
1.临床表现
2.骨密度检测
3.生化检测
4.影像学检测
诊断指标
A.脆性骨折：有过脆性骨折即可诊断；指在无外伤或者轻微外伤情况下引起的骨折。
B.骨密度低下；骨密度（BMD）：诊断骨质疏松；预测脆性骨折风险；监测自然病程；评价药物疗效
外伤严重性分类
自发性
无外伤
部分椎体压缩性骨折
轻中度
站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外伤
老年桡骨远端骨折
严重外伤
明确的暴力损伤
正常人亦发生骨折
高处坠落伤致椎体骨折
骨密度检测方法
1987年双能X线吸收法骨密度仪(DEXA)问世后，已被国际学术界公认为诊断骨质疏松的金标准，目前为世界上大多数国家所应用。
其他方法：
①SPA：单光子
②SXA：单能X线
③QCT：定量CT
诊断标准多采用1994年WHO建议的白人妇女的骨量诊断标准。
骨密度检测部位
A.轴心骨：临床推荐测量的部位是股骨颈和腰椎1－4椎体
B.周围骨：跟骨、桡骨、掌骨等。缺乏询证根据，仅用于筛查。可以预测骨折危险。（BMD每下降1.0SD，骨折危险增加1.5倍）
其他影象学检查（筛查）
包括X光片、定量CT(QCT)、定量超声(QUS)
X光片：
在骨质疏松性骨折定性定位诊断和骨质疏松症鉴别诊断有一定意义。
在骨量减低30%以上才有明显的表现，该方法只能定性，不能定量，不够灵敏，故对早期诊断意义不大。
但对没有临床症状的骨质疏松性脊椎骨折的发现是很有用的手段（腰痛加重、身高缩短） 。
定量CT（QCT）：
可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，但准确度及重复性稍差，受试者接受X线量较大，不易普及应用。
定量超声(QUS) ：
可测定骨密度和骨强度，无统一的诊断标准，有参考价值，适合筛查。与DXA法相关性良好，操作简便、安全、经济，尤其妇女儿童。
骨密度测定的临床指征
A.F>65y，M>70y，危险因素＝0
B.F<65y，M<70y，危险因素>＝0
C.有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人
D.性激素水平低下的成年人
E.X片提示骨质疏松改变者
F.接受骨质疏松治疗，监测疗效者
G.有影响骨代谢的疾病和/或药物史者
实验室检查
骨代谢的生化检测有助于：骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折风险的评估、病情进展和干预措施的选择和评估。
①骨形成指标：骨钙素、Ⅰ型前胶原扩展肽、骨特异性碱性磷酸酶。
②骨吸收指标：尿羟脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脱氧吡啶并啉。
鉴别诊断：
血尿常规
肝肾功能
血糖、钙、磷
碱性磷酸酶
性激素
25（OH）Vit D
PTH
原发性骨质疏松症发病机理
原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别
I型(绝经后)
Ⅱ型(老年性)
主要病因
雌激素降低
增龄衰老
年龄
50-70
>70
性别女：男
6：1
2：1
骨丢失
松质骨（腰椎）
皮质骨（四肢）和松质骨
骨丢失率
加速丢失
缓慢丢失
骨折部位
椎体、挠骨远端
椎体、髋部
甲状旁腺功能
降低
亢进
1,25（OH）2D3
继发性降低
原发性降低
生化指标
高转换型
低转换型
防治策略
预防
对象
目的
初级
有骨松危险因素但未发生骨折，或者骨量低下者（-2.5<T<-1）
防止骨松发生
避免初次骨折
二级
已有骨松（T<-2.5 ）
或已发生骨折
避免初次骨折再次骨折
骨密度
危险因素
决策
骨量低下（-2.5<T<-1）
无
酌情（基础策略）
骨量低下（-2.5<T<-1）
有
药物治疗
骨质疏松（T<-2.5 ）
或已发生脆性骨折
有或无
药物治疗
防治骨质疏松药物
基础补充剂
抗骨吸收药物
促进骨形成药物
其它药物
钙剂
Vit D
双膦酸盐
降钙素
雌激素
SERMs
(选择性雌激素受体调节剂)
甲状旁腺激素
（PTH）
活性Vit D
植物雌激素
维生素K
他汀类制剂
锶盐类
中药等
作用机制
增加骨密度
影响骨转换：抑制骨吸收；促进骨形成
改善骨质量
缓解骨痛：改善功能
其他作用：降低跌倒风险等
治疗（策略）
药物治疗
①钙剂：绝经妇女、老年人摄入推荐量1000mg/d；饮食钙含量： 400mg/d＋补充钙600mg/d；餐后1－1.5h或晚临睡前服用
②活性VitD3 —1α(OH) VitD3及1、25(OH)2 VitD3（α骨化醇和骨化三醇）
促进骨形成和矿化，增加骨密度，改善骨质量。改善神经-肌肉的协调性，增加肌肉力量和平衡能力。可以和其他抗骨质疏松药物联合应用。注意补充钙剂并定期监测血钙、尿钙。
③双膦酸盐类—阿仑膦酸钠（福善美、固邦、天可）
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度；可以显着降低椎体及髋部骨折发生危险（1－1.5Y），剂量和用法：10mg/片，po.qd；70mg/片，po.qw。正确的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分钟内不能平卧和进食。不良反应：药物反流、食道溃疡、关节疼痛（补钙）
注意！
服用双膦酸盐当日，早餐后不能服用钙剂。
鉴于双膦酸盐类轻度矿化抑制作用，骨折后至少停用3个月。
肾脏疾病（肌酐清除率<30ml/min）者，慎用。
服用期间注意口腔卫生，避免口腔手术（拔牙等）。
④降钙素——鲑鱼降钙素及鳗鱼降钙素（密钙息、益钙宁）
抑制破骨细胞活性和数量，抑制骨吸收，增加骨量。可以显着降低椎体骨折发生危险。中枢性止痛作用（骨质疏松性骨折及骨肿瘤性疼痛）
剂量和用法：
密钙息:50IU，im .2-5次/周；鼻喷剂 200IU /d
益钙宁:20IU，im .2-5次/周
不良反应：面部潮红、恶心、过敏、鼻粘膜刺激
若与活性VitD3加钙剂联合应用，疗效更为显着！
降钙素的临床耐药性
降钙素使用12－18月后可出现受体减少，药效降低，这种获得性降钙素抵抗的现象，称为“脱逸现象”。研究推测：间歇治疗可能减轻降钙素的耐药性问题。鼻喷剂用药量少，可以减轻降钙素的耐药性，但是存在鼻腔用药生物利用度不稳定。
⑤SERMs(选择性雌激素受体调节剂)—雷诺昔芬（易维特）
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，阻止骨丢失。预防和治疗女性PMOP，可显着降低椎体骨折发生率。选择性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宫内膜癌危险。剂量和用法：易维特: 60mg. po . qd。不良反应：潮热，下肢痉挛，轻度增加静脉血栓危险
有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！
⑥雌激素类——ERT、HRT（雌、孕激素补充疗法）
有效抑制骨转换，阻止骨丢失。可降低OP骨折发生率，是防治女性PMOP的有效措施
有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！
⑦甲状旁腺激素（PTH）——rhPTH(1-34)
促进骨形成增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。适用于严重骨质疏松患者。良好前景的骨质疏松防治新药！
骨密度检查随访
建议：治疗后，每年随访一次，连续两年；疗效稳定可为两年一次。糖皮质激素治疗后，半年一次
推荐规范治疗方案
患者群
标准治疗药物
膳食补充剂
OP/骨折/骨痛
鲑鱼降钙素
钙剂＋维生素D
OP/骨折
鲑鱼降钙素
钙剂＋维生素D
OP/男性
鲑鱼降钙素或双膦酸盐
钙剂＋维生素D
OP/女性
鲑鱼降钙素和/或SERMs和/或双膦酸盐
钙剂＋维生素D
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