张永忠 陈海燕 黄文智 刘刚
提要：刘方柏主任中医师从医50余载，多年临床形成了不少经验独特，疗效卓著的自拟经验方。兹介绍刘老运用自拟消臌方治疗重症臌胀经验。
刘方柏，乐山市中医医院主任中医师，四川省第二届十大名中医，全国中医药专家学术经验继承工作导师，北京中医药大学临床特聘专家，广州中医药大学经典研究所客座教授，西安交大医学院客座教授。全国优秀科技工作者，特聘第一届四川省干部保健专家。马来西亚中医师公会中央执行理事会特聘顾问。长期从事仲景学术研究，近30多年来，致力于疑难病的系统研究。对重急奇顽病证具有独特的理论认识和丰富的治疗经验。
1 自拟消臌方
药物组成：
熟地120g 枸杞30g 山萸肉20g 炮附片20g 肉桂10g 仙茅12g
龟板20g 厚朴 30g 海金沙30g 鸡内金12g 土鳖10g 蝼蛄10g
红参10 g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g
功能：补下启中，调气行水，通便泄浊。
主治：真阳亏损、真阴欲竭，气水相因为患，浊气阻滞等所致重证臌胀，大量腹水。症见腹大如瓮，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。
2 方解：
2.1 基本病机与总体观
臌胀的基本病机是气血水相因为患，故《医碥·肿胀》篇说“气水血三者，病常相因”。其演变过程多为始则病气，继则病血，再则病水。其关系是气病则血亦病，血病则气更伤，由此而生水，水病则气塞而隧道不通，由是而臌胀作矣。因此，在一定程度上，腹水的多少，反映着病情的不同阶段： 侧重在肝时，水不太甚；肝病戕脾，腹水渐增；至肾气大伤，则腹水严重。三者中“血”作为主要因素作用于疾病是具阶段性的。而气和水则始终作为主要因素影响着疾病的全过程。当脏腑气虚之时，经气结而不行，水液必失于运化输布而致潴留；相反地，水湿内停，阻障气机，又可导致水停。因此，宣通气机应当在病程的各阶段中加以使用。
2.2 权衡标本之治
“急则治其标，缓则治其本”是临床治疗原则。臌胀重证患者，症状纷繁，而无论有多少症状，解决腹胀欲裂这一“标”症是最迫切的。重证臌胀已不同于单臌胀。其病情已由侧重于肝脾转为侧重于肾，这是“五脏所伤，穷必及肾”的结果。此时病人肾气大伤，真阴涸渴。由于病机特殊，又必须以治虚之“本”为急务，这就提出了一个要尽快减轻胀满，又不能用攻伐的问题，而于峻补其下时合入宣通调气泄浊剂正好能当此任。因此二金汤和重用生白术即成了必然选择。
2.3 补下启中的治疗机理
补下启中汤出自南通名老中医陈继明，方由熟地黄（120g）、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、何首乌、山药、龟甲组成。所谓“补下启中”其实是温补肾阳，补火以生土；峻补其阴，濡养以滋脾。因为火衰而不生土者，温肾即所以补脾；阴伤而脾土运迟者，滋肾即所以赞化。这一作用机理决定了补下启中法能固生命之根，有留人治病之效，但却也同时决定了它无立即消除胀满之力，而加入二金汤 和白术通便汤正好弥补了这点。刘老说，若把三方作为一个汤头来看，则补下启中汤是君臣药，而二金汤和生白术是佐使药。君臣佐使乃制方之绳墨，此效制方之规矩也。
2.4 使用经验重以下6点
（1）病机：肾气大伤，肾阴涸竭，气化无权，中焦壅滞。（2）治疗史：利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效。（3）必见症：腹大如瓮，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。（4）或见症：腹壁青筋鼓怒，面颈胸部有红点血络，呕逆，腰痛如折，下肢水肿，吐血鼻衄。（5）脉舌：脉迟细，或细数或虚大无根，舌淡，瘀斑瘀点。（6）单药使用：熟地120g至150g为主药，“屡屡用之，并无中满泥膈之弊”。张景岳引王冰语：“少服则资壅，多服则宣通。”重用的熟地真乃填补肾精力宏，充泽真阴效专之神品。可谓特效方中之特效药也。生白术常用至40—80克。考白术长于燥湿利水，《本草纲目》谓其有益肾气，健脾胃，化痰涎之功。合用于补下启中法中能发挥通便泄浊，而兼补肾脾之功。
3 典型病例
患者，男，77岁，2月23日就诊。
半年前诊为肝癌，近一个月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，入某院住院数日，臌胀日剧，至胀极而欲寻死，自动出院，转诊于刘老。
由两人搀架缓步来诊。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已。脉迟细，舌苔白。
患者已作相关检查，主要有：CT：肝癌、大量腹水；X光上消化道造影：食道下段静脉曲张；B超：肝实质占位，大量腹水；免疫检验：甲胎蛋白250.73ng/mL。
自半年前发现腹胀和反胃，经有关检查确诊为肝癌后，即用中西医双重治疗，从未间断。腹胀进行性加重一个月来，更是由门诊而转为住院医治，然病情不仅未能遏制，反日甚一日，万般无奈之时，家属闻听刘老曾治多例类似病人均获奇效，方转诊于刘老，以求一试。
诊为臌胀。肾阳亏损，真阴涸竭，气化无权，中焦气壅。
处以消臌方：
熟地120g 枸杞30g 山萸肉20g 炮附片20g 肉桂10g 仙茅12g
龟板20g 厚朴 30g 海金沙30g 鸡内金12g 土鳖10g 蝼蛄10g
红参10 g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g
3月1日二诊，上方服完一剂，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二剂起大便减至日二三次，色已不黑，腹胀明显消退，按之较软，呕仅于进食时小作，精神转好，不再呻吟，家人喜出望外。
续前方5剂。
3月6日三诊。自服中药以来，患者自行停用一切西药。现呕吐止，进食则胀，大便日二次，已不稀，口干，脉较前有力，舌质稍干。真阳已见回复，治宜酌增化气行水。
前方去附片、肉桂、仙茅，加用桂枝10g猪苓10g 茯苓皮30g 泽泻 30腹毛30g 4剂
6月12日四诊。患者坚持服上方，每日或隔日一剂。腹胀已大消，B超探查：少量腹水，纳食接近正常，精神转好，能外出游耍。
8月23日五诊。B超探查：腹水全部消失，血检：红细胞、血红蛋白、总蛋白均较前明显上升，腹胀及肢肿全消。突出感到困乏、倦怠，宜续行补下以固本，添用补脾以益气，调整处方于下：
熟地100g龟板15g鳖甲15g 肉苁蓉 20g 土鳖10g海金沙30g
鸡内金12g 红参10 g 茯苓12g 炒白术12g 炒扁豆30g 陈皮10g
山药30g 砂仁10g 苡仁30g
患者持续服上方，二三日1剂，中途小有新疾，如呃逆，腹泻等，均以临时对症治疗方一二剂而愈。直至11月下旬因较多饮用啤酒后大吐血，于当地医院抢救无效死亡。自接受本法治疗以来，一直以相对好的生活质量存活了近两年，而腹水至死未见再发。
