导语
郑文科
天津中医药大学中医内科学博士,助理研究员,主治医师。中药注射剂产学研合作组织秘书、中药材基地共建共享联盟秘书,中华中医药学会内科分会青年委员,天津市中西医结合学会循证医学专业委员会秘书。入选天津市131人才。曾接受循证医学系统化培训。现主要从事中医药临床评价方法学研究,已开展中药注射剂临床安全性集中监测研究4项,主持课题3项,参与国家课题4项,参与编写论著4部。
所谓“真实世界”,是与“理想世界”相对应的,狭义的讲,是与随机对照试验相对应的。真实世界研究的提出,是为了弥补随机对照试验所固有的局限性,比如试验环节过于繁复,纳排标准过于苛刻,用药方案过于严苛等,因此给人产生一种“脱离临床”的感觉。 而真实世界研究的先天优势,就是立足于临床真实情况的。
从广义上讲,不论真实世界还是理想世界,都来源于临床,都是真实病人的客观表现,都属于真实世界。 这里讨论的应该是狭义上的真实世界研究。即不对临床诊疗作过多干预,如实反映临床实践的研究方法。
良好的顶层设计是研究成功的一半。既往的真实世界研究所采用的方法多种多样,有前瞻性研究,有回顾性研究,有横断面研究,还有队列研究、病例对照研究等等。但要满足科学要求,保证其内部真实性和外部真实性,就需要防止出现误差。
误差分为两种,包括随机误差(机遇)和系统误差(偏倚)。对于真实世界研究而言,由于样本量大,因此,随机误差较小,这是与随机对照试验相比所具有的先天优势。但偏倚较大,包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、报告偏倚等。
不论采用何种具体的研究方法,应当尽量控制各种偏倚,保证研究的内部真实性。对于RCT而言,避免各种偏倚可以采用随机分配或分配隐藏、盲法、模拟剂、规范报告等方法,但真实世界研究因为很少分组且几乎不随机,不设安慰剂,更难以做到对大量病人施盲(实际上也没有必要)。
为了做到研究质量可靠,可以采用第三方测量和统计的措施,如对测量人员施盲,在安全性监测研究中,采用药师收集患者不良事件情况;对于统计人员,将病人信息编码,如采用中央登记系统自动分配编码。
规范报告同样适用于真实世界研究,同时做到临床研究透明化,提前对研究予以注册,及时公布研究方案和结果。
以上是从方法学角度考虑研究设计,从操作层面来讲,真实世界研究与随机对照试验的差别在于,前者纳排标准更加宽泛,容易募集病人,方案更加简洁,干预过程更加灵活,更加容易操作。
然而,看似简洁的研究方案,往往在执行过程中,遇到种种困难,诸如临床医生业务繁忙,不能保证及时准确完整的填写信息,由于各种原因不能客观记录病症情况,由于设置不合理而无法填写相关项目、数据难以溯源等。
这些问题,可以在方案设计时予以充分考虑,从而尽量避免。比如:在安全性评价研究中,要记录包括病人的人口学资料、病史、用药史、过敏史、家族史、原始疾病、合并疾病、用药以及合并用药情况,疗程、用药措施(如溶媒、滴速等)等信息。
其中哪些是必须要求填写的?要求对所有患者记录身高、体重、血压、脉搏、民族等的基本信息,这些沿袭了既往有效性临床试验方案的模式,然而,这些信息真的那么重要吗?
当然,我们希望收集到的数据越多越好,但这太理想化了,根本办不到。在一项研究中加上很多不必要的信息无异于画蛇添足,致使研究者反感,方案冗繁,导致依从性差。
因此,在方案设计时,要紧紧抓住研究目标,解决主要矛盾,而不能贪多。
为了使最终的研究方案、病例报告表更加简洁且不脱离实际,建议采用以下步骤:先做文献研究,把前期基础工作做足,了解药品特征、安全性和有效性的情况以及临床使用情况。
根据文献研究结果制定真实世界研究目的,有针对性的设计研究方案,如观察指标等。然后经专家委员会反复讨论。可能的话,可先小样本测试一下研究方案的适用性。
专家委员会人员组成:方法学家、统计人员、临床专家、一线临床医生、药师、采集数据人员等。有些时候,一线临床医生以及具体操作的人员(如研究生)更能提出真知灼见,更接地气。
在数据采集时,可以采用纸质CRF表,也可以使用电子CRF表,但目前阶段,电子CRF还不能完全脱离纸质表格。
采集主体需要提前明确,该由谁采集数据,医生、护士、药房人员还是CRC。因为任何一个角色都难以及时的收集到所需全部信息,应当有一个任务分工。
总之,一项良好的真实世界研究设计,应当在保证其科学性的同时,还应当具有实用性,不能脱离临床实际。
END
”青年101“为中医药青年智库的官方微信平台。名称取自”百分百一流,百分百一线“,是集聚中医药相关领域优秀青年人才的智库型组织。
青年101
中医药青年智库
聚贤 传承 共创 分享
更多中医药青年智慧,码上见