类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种常见的以关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫病,主要侵犯外周关节,病理改变为滑膜细胞增生,炎症细胞浸润,血管翳形成,侵蚀软骨及骨组织,滑膜持续炎症导致关节结构破坏、畸形和功能丧失[1]。RA属中医学“痹病”范畴。古代医家对痹病的记载较为详细,《黄帝内经》对本病的病因、证候分类及演变等内容均有论述,奠定了中医对于痹病认识的基础[2]。《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《灵枢·百病始生篇》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”久痹不已,复感于邪则内舍于脏,五脏相生相克。《素问·痹论篇》曰:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。”为后世从脏腑辨证论治痹病奠定了理论基础。近年来,从脏腑论治RA得到了越来越多医家的重视,其中从肝脾论治得到了临床研究及动物实验研究等方面的共同验证,为治疗RA提供了新思路。1 理论基础1.1 RA与肝的关系 从病位而言,RA病在关节,尤以手足小关节为主,且以滑膜炎为主要病理变化。“肝主筋”“肝主身之筋膜”,筋连于关节,对关节活动起到控制作用,且手足病变与肝相关,正如《素问·五脏生成论篇》曰:“诸筋者皆属于节。”“手足,肝之分野。”尹龙等[3]认为,滑膜属“筋”的范畴,且滑膜对于关节的润滑功能近似于筋的“利关节”作用。从生理功能而言,首先,肝藏血,若肝藏血功能正常,则“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”,说明筋的功能发挥有赖于肝脏濡养;若肝不藏血,肝血不足,则筋膜失养,手足关节活动不利;其次,肝主疏泄,调畅气机,舒畅情志。RA往往迁延不愈,久病、慢性疼痛、肢体功能障碍、畸形等因素均给患者带来心理负担,加之患者又以女性居多,女子又更易为情志所伤。RA患者中普遍存在焦虑抑郁等情志障碍,且以抑郁症状为主,正如郭静波等[4]调查的2156例RA患者中,伴发焦虑及抑郁症状者分别达34%及54%。由此可见,肝与RA关系密切。1.2 RA与脾的关系 脾为后天之本,气血生化之源,主运化、升清,主四肢,“主身之肌肉”(《素问·痿论篇》)。四肢功能的正常与否,与脾的运化和升清功能密切相关。《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》曰:“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷,假令发热便为历节也。”可见,风寒湿热之邪是痹病发生的外在条件,而脾虚所致的气血不足、营卫失调为重要的内在原因。脾喜燥而恶湿。脾虚不但无力运化水湿,又常易招致湿邪入侵,水液无法及时布散而停滞体内,产生湿、痰、饮等病理产物;湿性重浊,留滞经络关节,阻遏气机,则阳气布达受阻,致肌肤麻木不仁,关节疼痛重着;关节肿胀为RA特征性表现,方勇飞[5]认为,RA病因多斥之于湿邪为患,与君火有余、脾土失运相关;湿邪常与风、寒、热等邪气相合,出现相应的临床表现,可见“湿”为导致关节肿胀的重要因素。湿性黏滞胶着,故RA多反复发作,病势缠绵。另外,研究发现,肠道菌群失调与脾虚证关系密切[6],而早期RA患者肠道细菌数量及结构较健康人有显著差异,提示其差异变化可能是发病因素之一[7]。由此表明,脾的功能失调与RA的发生息息相关。1.3 RA与肝、脾的关系 肝藏血而主疏泄,脾统血而主运化,两脏的关系主要体现在饮食消化和血液运行方面。肝脾之间,正所谓“土得木而达”“木赖土以培之”,肝脾两脏互相依存,互相制约,往往互相影响而致病。若肝失条达可横乘脾土,脾失健运亦可反侮于肝。徐秋霞等[8]秉承“从肝论治”风湿病的理念,认为肝主筋,此筋之范围涵盖大部分关节肌肉,故肝之病为
