为全面贯彻落实科学发展观，积极推进慢性非传染性疾病（简称“慢性病”，下同）防治工作，有效遏制我区慢性病快速上升的势头，保护和促进城乡居民身体健康，保障经济社会可持续发展，根据浙江省卫生厅等18个厅（局、委）联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（-）》要求，结合我区实际，特制定本规划。
一、背景
慢性病是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的一组疾病，具有流行广、病程长、费用贵和健康损害大、社会危害重等特点，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化和老龄化的推进和生态环境、生活方式的改变，慢性病的发病和死亡呈快速上升趋势。截止底，我区登记在册的高血压患者29048人，发现率8.04%；糖尿病患者9374人，发现率2.59%，居民因慢性非传染性疾病死亡占总死亡的85.43%，是群众因病致贫返贫的重要原因，已成为重大的公共卫生问题。若不及时有效控制，将制约经济社会的可持续发展。
慢性病是可以有效预防和控制的疾病。改革开放以来，我区经济迅速发展，人民生活不断改善，群众健康意识逐渐提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。近年来，我区结合实际、积极探索，进一步健全覆盖全人群的死因、慢性病监测系统；积极筹备省级慢性病综合防控示范区创建；全面开展全民健康生活方式行动；重点强化高血压、糖尿病等主要慢性病综合干预与服务管理模式。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，政府主导、部门协同、社会参与的工作机制尚未完全建立，保障措施还不完善，防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。把加强慢性病防治工作作为改善民生、提高人民生活品质的重要举措，采取有力有效措施，遏制慢性病高发态势，减轻其对居民健康和家庭、社会带来的负面影响，促进社会的可持续发展。
二、指导思想、基本原则
（一）指导思想
紧紧围绕“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，强化政府职责，健全工作机制，完善政策措施，加大资金投入，加强体系建设，深化宣传教育，优化生活环境，增进城乡居民自我保健意识和能力，进一步提高人民群众的健康水平，为实现“宜居宜业美丽品质新江北”发展目标作出积极贡献。
（二）基本原则
政府主导，综合防治。强化政府的慢性病防控责任，明确部门职责，动员社会力量和群众广泛参与，形成部门密切合作、医疗卫生机构分工负责、全社会积极参与的慢性病综合防治格局，增强防控合力。
预防为主，防治结合。以深化医药卫生体制改革精神为指导，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化医疗卫生机构的防治作用，建立健全医防联动工作机制，促进预防、干预、治疗的有机结合。
以人为本，健康发展。从保护和促进人民群众健康出发，着力降低慢性病相关危险因素水平，大力推进基本公共卫生服务均等化，保障居民健康权益，满足群众基本健康需要，让全区人民真正享受到改革发展成果。
突出重点，稳步推进。充分考虑本区各街道（镇）的实际情况,在我区积极创建省级慢病综合防控示范区的基础上，稳步推进慢病社区综合防治的常规管理,开展区级慢病防控示范点的创建，逐步提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。
三、工作目标
到，初步建成与我区经济发展水平相适应的慢性病防治体系，提高群众健康水平与生命质量，抑制慢性病带来的疾病负担快速上升的趋势，减少过早死亡和致残，延长居民健康期望寿命。具体目标如下：
（一）防控工作机制建立健全。建成政府主导，相关部门各负其责的慢性病防治协调机制；完善财政保障机制，设立慢性病防治专项经费；全民健康生活方式行动覆盖全区,创建完成省级慢性病综合防控示范区。
（二）防治体系建设不断完善。健全人群死因、慢性病发病监测体系，开展慢性病危险因素监测,健全区疾病预防控制机构、市第九医院和街道（镇）社区卫生服务机构分工协作的慢性病防治网络。
（三）防控环境持续改善。加大生态环境保护，强化环境污
染综合治理，细颗粒物（PM2.5）年均浓度下降5%以上；全面推行公共场所禁烟，二手烟暴露率降至60%以下，青少年吸烟率降至8.5%以下。城乡住宅小区以及学校的运动场地、体育场馆和健身休闲设施全面建设并开放，开放率85%。
（四）健康素养不断提高。慢性病防控核心信息人群知晓率达60%以上；35岁以上成人血压、血糖和血脂知晓率分别达到70%、50%、30%；人均每日食盐摄入量降至9克以下。
（五）筛查干预逐步拓展。医疗机构全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，开展40岁以上人群体检测血糖服务。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达60%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内；开展重点癌症早诊早治。
（六）防控效果有效提升。在慢病分级随访管理的基础上,积极推广高血压、糖尿病自我管理小组模式。高血压发现率达到15%，糖尿病发现率4%；患者规范管理率达到65%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。成人、儿童青少年肥胖率分别控制在12%、8%以内。
四、具体做法
（一）广泛教育，深入开展健康促进。
全面实施全民健康促进行动，充分发挥报纸、广播、电视、网络等大众媒体作用，积极组建和充分利用健康教育讲师团，切实加强公共场所、城乡社区、医疗机构、各类学校等重点区域的健康教育阵地建设，大力推进全民健康生活方式行动示范单位、示范餐厅、示范食堂和健康促进学校、健康促进医院创建。通过舆论宣传活动、卫生宣传日活动、防病知识普及活动等群众喜闻乐见、形式多样、内容丰富的活动，普及慢性病防治知识。发挥社区卫生服务中心以及家庭和个人在三级预防中的作用，针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素要采取积极健康促进工作。
（二）完善政策，控制慢病危险因素。
深入推进全民健康生活方式行动，制订、完善和落实有利于健康的公共政策措施，促进有利于慢性病防治的社会、经济、文化和市场环境形成。根据《宁波市爱国卫生条例》相关要求，制定公共场所控制吸烟规定，继续加大控烟宣传教育力度，严禁向未成年人销售烟草，全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位,切实加强烟草控制工作，宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。
（三）加强管理，实施慢病综合防治。
社区卫生服务中心做好社区诊断，明确辖区主要健康问题，针对性开展慢性病防治工作。规范实施基本公共卫生服务项目，认真做好参合农民、参保居民和退休人员等健康体检工作，积极发现慢性病患者和高危人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等），建立居民电子健康档案。依照相关技术指南和工作规范，开展普通人群健康教育，推进慢性病高风险人群的干预、评估，实施对慢性病患者的规范诊治、管理和推广患者自我管理模式。结合工作实际，探索推进口腔保健、慢性阻塞性肺病管理和对癌症患者开展随访和康复指导等工作。
（四）抓好示范，带动慢病防治发展。
参照国家、省和市相关要求，积极开展慢性病综合防控示范区建设，并建立一批工作机制完善、政策措施到位、管理体制顺畅、防治体系健全、社会氛围良好的区级慢性病综合防控示范点。积极开展慢性病防控示范街道（镇）和全民健康生活方式活动示范单位、示范餐厅、示范食堂创建，推动慢性病防治工作不断深入。充分发挥公共卫生工作委员会和爱国卫生运动委员会的作用，以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病防控工作。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
（五）强化监测，促进信息交流共享。
大力发展慢性病监测管理信息技术，建设信息化平台，实现区域、区级医疗机构和社区卫生服务中心之间的数据交换和利用。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点；提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，探索慢性病社区管理数据库建设。
各医疗机构规范慢病发病与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、冠心病急性事件、糖尿病、恶性肿瘤发病及死因登记报告;定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查；健全慢性病信息管理、资源共享和信息发布等管理制度，加强预测、预警和趋势分析能力。
五、保障措施
（一）加强组织领导，推进规划实施。
各部门要充分认识做好慢性病防治、促进人民健康的重要性和紧迫性，将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，切实加强对慢性病防治工作的组织领导；要把加强慢性病防治作为深化医药卫生体制改革、改善民生、推进“六个加快”，提升居民生活品质，促进经济平稳发展和社会和谐稳定的大事来抓，将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，列入卫生创强的重要内容，建立目标责任制，实行绩效管理；对贯彻落实规划，推进慢性病防治成绩突出的单位和个人予以表彰；要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本地防治规划和年度工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。
（二）加强统筹协调，明确部门职责。
加强部门间协调沟通，建立相关部门间慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。
卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
宣传部门开展公益性宣传活动，普及慢性病防治知识，倡导健康合理的生活方式。将慢性病防治宣传内容纳入互联网和公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度。
教育部门积极开展无烟学校和健康促进学校创建，落实学生体质监测工作，将营养、慢性病和用眼卫生、口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和确保中小学生校园锻炼的时间和质量。
民政部门做好社区健康促进的推广和普及，营造社区居民健身环境；协助开展死亡监测；完善贫困慢性病患者及家庭的救助政策，加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，及时纳入医疗救助范围。
公安部门及时向卫生部门提供人口统计结果，为死因登记报告及慢性病防控工作评估提供人口数据。
财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排慢性病防控专项经费，并根据经济社会发展情况逐年提高。
人力社保部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。探索制定分级医疗和差别化的保障措施，引导居民小病在社区，大病到医院。
体育部门贯彻落实《浙江省全民健身条例》，积极推行《宁波市实施全民健身计划（～）》，指导建设群众体育运动场所，宣传和普及科学健身知识，开展群众性体育活动，提高全民体育素质。
食品药品监督管理局要监督食品生产和流通单位落实“预包装食品营养标签通则”，指导餐饮单位低盐烹饪，鼓励餐饮单位编制健康套餐。
工会组织引导机关和企事业单位定期开展职工体检，落实工间操健身制度，鼓励机关和企事业单位开展员工健康管理。
（三）加大财政投入，确保规划运行。
发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，研究落实慢性病防控专项，不断增加公共财政投入，逐步扩大慢性病防控范围，重点加强专业公共卫生机构组织开展健康教育和促进、业务指导和培训、监测调查和评估、信息管理和考核等。落实基本公共卫生服务项目补助标准，增加慢性病管理经费比重，确保两癌筛查、窝沟封闭等重点公共卫生服务项目经费投入。提高慢性病防控资金的使用效益，严格执行财政制度，保障重任务和基础性工作的开展。
（四）加强人才培养，科学有序推进。
实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍，加强慢性病防治高层次人才的培养选拔力度，对贡献突出，有发展潜力的优秀专业技术人员实行政策倾斜，重点支持。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，鼓励临床和公共卫生人员的双向交流；在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，探索建立社区慢性病随访管理责任医生的培养和准入制度，提高防治技能。加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。
（五）强化监测考评，调整防治策略。
建立对慢性病防治规划实施情况的监测指标体系、通报制度和实施效果评价制度，区卫生行政部门将会同有关部门针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。采取自查、抽查相结合方式，运用措施评价和结果评价的方法，对规划实施情况进行评估，包括组织领导、资源保障及各项干预措施贯彻执行情况；掌握规划目标实现情况，为调整防治策略措施和制定下一阶段慢性病防治规划提供科学依据。
