病案首页质量直接关系到公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，病案统计室对病案首页填写重点及常见缺陷进行详细分析，并提出改进措施，有效提高了病案首页书写质量。
病案首页填写难点
一、患者基本信息
（一）、身份证
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（二）、现住地址
现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：
1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；
2、代码不在范围内；
3、错误使用“市辖区”；
4、前后地址不匹配；
（三）、出入院时间
入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
（四）、新生儿出生体重：是指患者出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克。产科病历应当填写新生儿出生体重，新生儿科病历应当填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。
二、诊疗信息
（一）、疾病诊断要素构成
多数疾病诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的疾病诊断，才有准确的疾病编码。
（二）、主要诊断的选择原则
主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。
1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（三）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。
（四）出院诊断中其他诊断的填写顺序原则为：
1、主要疾病在前，次要疾病在后；
2、原发疾病在前，继发疾病在后；
3、急性疾病在前，慢性疾病在后；
4、后遗症在前，原手术或疾病在后；
5、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；
6、花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。
（五）病理诊断漏填病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。
（六）损伤和中毒的外部原因漏填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
（七）诊断符合情况错填临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误：如某些患者入出院都是疑诊，医师仍选择符合。
（八）、手术信息不全、手术名称不完整。需重要修饰的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确；漏填在他科进行的手术；漏报气管切开等操作；漏填麻醉医师。医师对切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。
三、住院过程信息
（1）入院途径：指病人收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（2）离院方式：指病人本次住院出院的方式。其中非医嘱离院容易填错，值病人未按照医嘱要求而自动离院，如：病人疾病需要住院治疗，但病人出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院。
（3）入院病情；指对病人入院时病情评估情况。将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在病人入院时是否已具有，分为四种情况：
有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
病案首页缺陷原因分析
一、对基本信息填写重视度不够
基本信息的填写不存在技术难度，主要错误原因在于工作人员的不重视。基本信息首先由患者就诊时的门诊或急诊医师填写，这些人员对病案首页必填项目可能不太解，加上医院人流量较大，追求速度而忽略质量而医师在患者住院过程中，也没有详细询问患者相关信息，填写时不认真，从而导致信息的不准确。
另外值得注意的是，没有填写完整病案首页的情况普遍存在，可能与数据导出过程的识别情况有关，部分数据出现丢失现象。
二、缺乏严谨的工作精神
住院过程信息需要医师根据患者实际情况填写，部分医师没有认识到病案首页填写的重要性，缺乏严谨的工作精神，不追求信息的全面准确，只求能应付检查，工作粗心大意，漏填、信息不对称等问题频发，医师的专业素养有待提高。
三、临床医师对病案首页填写规范不熟悉
诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级存在漏缺项，缺陷率较高，主要手术及操作编码、病理诊断编码等 存在漏缺项。出现此部分错误的主要原因是临床医师对新版病案首页填写规范不熟悉，没有按照主要诊断、手术选择原则填写相应的主要诊断和手术信息，且医师对病案首页填写完整性的要求认识不到位，认为麻醉方式、切口愈合等级、手术分级等不需填写。诊疗信息是一份病案的核心所在，填写不完整不仅会影响病案首页填写质量，还会导致统计数据不准确，降低临床信息的价值和利用率。
四、质控部门监管不到位
对质控病案首页产生的问题，没有很好地落实到每个医师身上，且奖惩力度不够，无法引起临床医师的重视。可将病案首页纳人每月绩效考核体系，根据考核细则计算病案首页质量缺陷责任人扣分情况，对因病案首页信息填写不准确影响患者报销的案例加大考核力度。
供稿、图\文：病案统计室
