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现场报道@西安
9月9日，第十八次全国心血管大会暨第七届长安国际心血管病会议在西安曲江会议中心开幕，国内外著名心血管专家汇聚一堂，共同分享和讨论心血管领域热门话题。9日上午，来自宁夏医科大学总医院心脏中心的贾绍斌教授就目前相关指南建议和研究进展，与大家分享了PCI围手术期抗栓治疗与消化道保护的话题。
PCI围手术期出血风险
贾绍斌教授指出，自1980年阿司匹林和肝素用于介入手术抗栓治疗以来，随着临床研究的推进，抗凝药物种类不断丰富，抗凝力度逐步加强，但相关出血风险也不断增高。不同抗栓药物的出血风险有所不同：阿司匹林、氯吡格雷、维生素K抑制剂单独使用时，出血风险在7％左右，但当联合用药时出血概率几乎成倍增加。有研究显示，出血不仅影响抗栓药物的使用，甚至影响他汀类和β受体阻滞剂的使用。同时大量研究已证明PCI围手术期出血可增加死亡风险，一项荟萃分析指出，出血风险越大，死亡率越高。导致死亡的原因除患者自身身体状况原因外，还包括出血休克、心血管病事件、贫血、输血引起的炎症反应以及抗栓药物中断而导致支架内血栓形成。由于PCI入路的改变，出院后的出血类型分布发生了相应的改变。经股动脉PCI的主要出血是腹膜后血肿，经桡动脉入路虽然避免了腹膜后血肿，但消化道出血成为出院后最常见的出血类型，高达61.7％，其次是外周血管和泌尿系出血。PCI围手术期消化道出血包括呕血、黑便、内镜证实的胃肠道出血、血红蛋白下降20 g/L以及需要紧急输血的情况。
抗栓治疗与消化道出血原因分析
抗血小板药物与出血两者之间的利弊关系十分复杂。不论可吸收支架还是药物球囊，都需要进行抗栓治疗，最主要的目的是防止罪犯血管或靶血管支架内血栓的形成，但由于抗栓药物的使用，出血风险增加。～，Bern PCI Registry研究入选6212名PCI术后患者，其中84.1％的患者植入新一代DES，19.5％的患者应用普拉格雷，超过30天后消化道出血约占总出血事件的18％。其中消化道出血的危险因素包括强化抗栓治疗、抗栓治疗时间、高龄、女性、直接PCI、既往卒中史、休克或使用血管活性药物、慢性肾病、心脏骤停、既往出血史、基线、既往消化道出血或消化性溃疡史、吸烟、糖尿病和心衰。
阿司匹林使用年代较长，其造成的消化道出血更为常见，可使消化道损伤风险增加2～4倍。14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12％，并与计量相关；一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍。阿司匹林可抑制PEGE2合成，进而影响胃粘膜供血、粘液和碳酸氢盐合成，降低胃粘膜的保护作用，同时阿司匹林对胃粘膜有直接毒性作用，从而造成胃粘膜损伤，增加出血风险。阿司匹林使用剂量越大，造成消化道出血风险越高，因此建议使用最低有效剂量100 mg。此外，阿司匹林导致消化道损伤的相关因素还有患者年龄、既往是否有消化道溃疡史以及是否伴有HP感染。
氯吡格雷可抑制ADP受体发挥抗血小板作用，但同时抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管形成，影响溃疡愈合，使消化道出血风险增加。与阿司匹林的副作用偏向于全身或局部损伤不同，氯吡格雷对患者血液灌注、胃粘膜修复造成影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血。
消化道出血的处理方式
消化道出血的处理十分棘手，一般需要提前停用抗栓治疗，但抗血小板药物影响时间长，在停药后原有血小板仍然被抑制；但停药会增加缺血事件风险，且出血会激活血小板，启动凝血瀑布，使支架内血栓风险增加。消化道出血后是否要输血也是大家十分关注的问题。输血可以提高血红蛋白水平，但不能提高组织氧浓度，目前我国输血使用的大部分为库存血，库存血中2,3二磷酸甘油酸水平低，NO介导的低氧血管舒张能力降低，反而可造成血管收缩。
PCI围手术期出血的预防策略
对于PCI围手术期出血的预防主要集中在以下3点：1. 优化DAPT持续时间和剂量，但目前对于DAPT时间并没有统一的共识，过长DAPT时间会增加出血风险造成猝死，但如果抗栓治疗时间不足则容易造成血栓形成、MACE事件增加；2. 应早期识别高危患者；3. 相关指南及专家共识推荐使用对CYP2C19抑制力弱的PPI与抗血小板治疗联合可降低出血风险，PPI对CYP2C19抑制力由强至弱为兰索拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。
贾绍斌教授最后总结表示，消化道出血是PCI围手术期最为常见的出血类型，可增加患者死亡率和支架内血栓形成，因此高危出血患者应在PCI术前早期识别。对于PCI术后DAPT治疗患者，若出血风险高，推荐尽早联合使用CYP2C19抑制力弱的PPI进行消化道保护。对于发生出血患者，在评估获益与风险后尽早进行内镜下止血，除非为致命性出血，在内镜止血后应立即恢复抗血小板治疗。
直播｜长安访谈
