作者：高丽丽
抗栓药物一般是指抗血小板药物或抗凝药物，其对已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用，但有助于阻止已形成的血栓的扩大，预防新的血栓或栓塞的形成。
围手术期因术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物及自身因素（高龄、肿瘤、肥胖）等因素，可增加静脉血栓栓塞症（VTE）发生的风险。此外，有机械瓣膜置换术、冠脉支架置入术、心房颤动、卒中、静脉血栓栓塞等病史者，长期使用抗栓药物同时接受外科手术，需进行术前评估，根据评估结果调整围术期抗栓药物。
抗栓药物的分类
抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷（ADP）受体和血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸（cAMP）水平而起效，其中血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。其可分为环氧酶抑制剂、血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）、磷酸二酯酶抑制剂、血小板腺苷环化酶刺激剂、血栓烷合成酶抑制剂、血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂。
抗凝药物的主要作用环节是针对凝血酶和凝血X因子，根据作用机制的不同，可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K抑制剂、选择性Xa因子抑制剂。
表1 抗血小板药物的分类
分类
药物
环氧酶抑制剂
阿司匹林
血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂
噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷
非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛
血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）
单克隆抗体：阿昔单抗
肽类化合物：依替巴肽
非肽类化合物：替罗非班、拉米非班
磷酸二酯酶抑制剂
双嘧达莫、西洛他唑
血小板腺苷环化酶刺激剂
前列环素、依洛前列素、西卡前列素
血栓烷合成酶抑制剂
奥扎格雷
血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂
沃拉帕沙
表2 抗凝药物分类
分类
药物
凝血酶直接抑制剂
达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素等
凝血酶间接抑制剂
肝素、低分子肝素（达肝素钠、依诺肝素钠、那曲肝素钙）
维生素K抑制剂
华法林
选择性Xa因子抑制剂
选择性Xa因子直接抑制剂
利伐沙班、阿哌沙班等
选择性Xa因子间接抑制剂
磺达肝癸钠
抗栓药物在围手术期的选用
围术期VTE预防药物首选肝素或低分子肝素，对VTE高风险但无大出血风险者，若不能耐受肝素或低分子肝素，如既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者，可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防。
但与低分子肝素相比，磺达肝葵钠可增加大出血风险，不推荐作为一线用药。目前尚无新型口服抗凝药物用于围术期预防VTE的证据。
⑴抗血小板药物
服用阿司匹林单药者，出血风险小可不停用；心血管事件低危者，术前7～10d停用，术后24h恢复；心血管事件中高危者，可不停药，注意出血风险；术中血流动力学难控制者，术前暂停阿司匹林。
服用P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重心血管缺血风险，可考虑术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5d，或停用普拉格雷7d。
有冠脉支架置入史服用双联抗血小板药物者，金属裸支架置入至少6周或药物洗脱支架置入后至少6个月行手术治疗，围术期继续使用阿司匹林，术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5d，或停用普拉格雷7d，术后24h恢复；金属裸支架置入6周内或药物洗脱支架置入6个月内需行外科手术时，建议术前继续原治疗方案，若发生严重出血，可输注血小板或其它止血药物。
目前尚无长期服用抗血小板药物者围术期需使用肝素桥接的证据。
双嘧达莫有抗血小板活性及血管舒张作用，围术期是否可继续使用暂无数据支持，需综合血栓及出血风险考虑是否继续使用，若需术前停药，其需于术前至少2d停用。
⑵抗凝药物
出血风险低可继续抗凝治疗，中高危出血风险者术前停用抗凝药物。
长期服用华法林者，低出血风险手术可不中断治疗；高风险手术，术前需停用，进一步评估血栓形成风险；中高血栓栓塞风险时，包括机械二尖瓣和主动脉瓣置换、术前12周新发生卒中、全身性栓塞、深静脉栓塞、房颤伴并发中风高风险、近期行支架置入术、有抗凝治疗中断期间发生血栓栓塞史等，建议使用肝素或低分子肝素桥接抗凝治疗，不建议使用新型口服抗凝药；当血栓栓塞风险低时，包括CHADS2≤4分房颤者、VTE者，建议不需进行桥接抗凝治疗，监测INR于治疗范围内。
术后血流动力学稳定，需12～24h恢复华法林治疗，INR≥2时停用肝素类药物。
新型口服抗凝药物如直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），低出血风险手术可不中断抗凝治疗，而高风险手术术前需停用抗凝治疗，因药物半衰期短，不需肝素桥接抗凝治疗。
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