誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
为落实《国务院办公厅关于加强三级公立考核工作的意见》（国办发〔〕4号），国卫办医函〔〕492号《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（版）的通知》（以下简称操作手册）公布。
在三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含4个 一级指标，14个二级指标、55 个三级指标（定量50个， 定性5个）。其中，指标部分，共有4个二级指标，24个三级指 标，其中定量指标22个，定性指标2个，10个国家监测 指标。运营效率指标部分，共有 4 个二级指标，19个三级指 标，其中定量指标17个，定性指标2个，9个国家监测指标。持续发展指标部分，共有4个二级指标，9个三级指标，其中定量指标8个，定性指标1个，国家监测指标4个。满意度评价指标部分，共有2个二级指标，3个三级 指标，均为定量指标和国家监测指标。誉方医管团队，认真分析《意见》55项绩效考核指标进行系列解读，探讨如何通过医院内部绩效考核改进促使指标优化的应对策略，提高医院精细化运营管理能力，顺应医改大趋势。
一、下转患者人次数（门急诊、住院）
【指标属性】定量指标
【计量单位】人次
【指标定义】考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构 下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。
【计算方法】下转患者人次数=门急诊下转患者人次数+住院患者人次数
【指标说明】
（1）考核三级公立医院向医联体内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。
（2）门急诊患者可通过医联体内患者登记系统，查阅三级医院向二级医院、基层医疗机构下转患者信息。
（3）住院患者可通过病案首页“离院方式”选项中， 填写代码（医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院）的出 院患者及住院信息系统查阅向二级医院、基层医疗机构下转患者信息。
（4）下转患者（门急诊和住院）人次数累加求和。
（5）医联体：是指由不同级别、类别医疗机构之间， 通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织。目前医联 体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以 上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成 资源共享、分工协作的管理模式。二是医疗共同体，以县 级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县 乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是专科联 盟，医疗机构之间以专科协作为纽带形成联合体。四是协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医 疗机构建立远程医疗服务网络。
【指标意义】《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发 〔〕70 号）、国务院《关于印发“十三五”深化医药 卫生体制改革规划的通知》（国发〔〕78号）和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔〕32号）等一系列文件中提出， 年，全面启动多种形式 的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领 作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市 至少建成一个有明显成效的医联体。到 年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率。
【指标导向】逐步提高。
【数据来源】医院填报。
【指标解释】省级卫生健康委。
二、下转患者人次数指标的涵义解读
三级医院在医疗服务体系中处于龙头，如何扭转三级医院扩张及虹吸效应，在三级公立医院绩效考核中设置了下转患者人次数指标，作为年度硬指标考核利剑，倒逼三级医院愿意下转患者，推进分级诊疗制度落实。
1、有助于推进医联体建设
《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）中首次提出建立双向转诊制度国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔〕78号）提出，引导公立医院参与分级诊疗。进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。鼓励打破行政区域限制，推动医疗联合体建设，与医保、远程医疗等相结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通。以资源共享和人才下沉为导向，将医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式。探索通过医师多点执业、加强基层医疗卫生机构药物配备、对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等方式，引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制。
国办发〔〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，资源下沉，提升能力。利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。
国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》还明确，网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体，以设区地市和县域为单位，将服务区域分为若干网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。
强化医联体绩效考核制度，重点考核医疗资源下沉情况，下转患者人次数指标单独设置作为三级医院考核指标，对整个医疗体系产生深远的影响。
2、有助分级诊疗制度建立
国办发〔〕70号国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，到，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》提出，将推动分级诊疗落地的“四分开”，即以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开；以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开；以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开；以三级医院日间服务为重点推进分级诊疗急慢分开。通过该指标的考核，引导医院愿意下转患者。
3、有助于功能定位发挥龙头作用
国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》提出，三级医院要主动调整门诊病种结构，逐步减少常见病、多发病、患者占比。通过下转门急诊患者指标的考核，引导医院愿意下转常见病、多发病、慢性病患者，引导三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务功能，发挥医疗龙头地位作用。
二、医院为何不愿意下转患者
从目前三级医院的现状来说，各家都是经济独立体，下转患者意愿并不强烈，还有基层医院医疗服务能力问题、医保付费政策问题等各方面的原因，都影响着医院转诊人次。
1、为了医院发展不愿意转诊患者原因
三级医院通过扩大门诊量，提高住院量，有了量的基础，才能确保学科发展和医院发展，才能获得较好的经济收入，才能消化医院巨大的运行成本，所以都不会主动把自己的利益分享下转。
2、基层服务能力不高患者自愿就诊原因
由于风险较大，基层医疗服务能力不高等原因，医院主动下转患者，导致医疗纠纷，担心引火上身，担心自己的名誉受损。
3、医院之间的竞争关系原因
在当今医院之间竞争大于合作的现实情况下，都在为了提高竞争力，赢得更多的患者，相互之间的竞争博弈比较激烈，通过“规模效益”或“虹吸效应”赢得更多患者，获得更好的效益。
4、医保政策自由就医报销原因
特别是目前的医保政策，允许患者自由就医，虽然三级医院与基层医院的报销有一定的报销差异，很难具有制衡。按照分级诊疗，小病在基层，可患者得了病不一定认为是小病，毕竟生命健康大于一切。作为三级医院简单处理患者就诊，肯定会发生冲突行不通。
5、医保支付考核政策不愿意下转原因
还有个重要的因素，就是医保支付按照总额与次均费用结算，还有对医院医疗费用负担的考核，三级医院如果看大病过多，均次费用就高，看小病能起到平衡均次费用的作用。
三、下转患者人次数指标医院内部绩效考核应对策略
下转患者人次数作为政府宏观考核指标，对医院绩效工资总量及发展都会带来影响，需要医院内部绩效考核变革应对，主要策略：
1、加大门诊专家诊疗初诊率绩效考核激励
三级医院下转门急诊患者，绩效设计应向初诊患者倾斜，通过初次诊断提出治疗方案，转向基层医院，提高下转患者占比。对于慢病开药患者通过药占比考核，倒逼科室下转患者。
2、加大住院患者CMI绩效考核
三级医院下转住院患者，绩效设计主要向CMI考核倾斜，加大学科建设绩效激励，激励调整病种结构，提高CMI值。或者按照病历分型设计绩效激励，患者病种结构调整。但是需要与医保s付费制度改革推行相适应，如果医保DRGs付费不推行，医院绩效不适宜推动，否则会导致医院看大病成本高。可以先做DRGs绩效评价练好内功。
3、入院判读绩效考核设计
三级医院一般是住院难，通过入院患者前期筛选，绩效激励引导对于不符合功能定位的一般性疾病，转诊医联体医院，由转入医院支付下转住院患者绩效工资最有激励，也防止乱转患者引发的风险。
4、医保付费制约难题绩效设计待解
影响下转住院患者的主要因素，是医保支付制度按照总额与均次费用考核控制，医院如果只看大病，不看小病，总额及均次费用容易超标，医保给钱“不讲道理”，严重制约和影响医院的生存和发展。绩效激励要重点向缩短平均占床日考核倾斜，激励对于病情稳定的患者需要后期治疗的下转，既可以降低均次费用，也可以提高床位使用率。
财政补助作为医院主要两大收入来源之一，发挥着重要指挥棒作用，政府如何善尽投资保障责任，对于三级医院转型具有重要的影响。
总之，以人民群众健康中心，强基层是医改重强音，强化下转患者人次数考核也就有了政治的因素。三级医院应该发挥龙头作用，从医院目前的内部虹吸和扩张，转向医疗体的扩张和虹吸，要借助分级诊疗和医联体推进的大商机，做好医联体绩效设计，形成利益共同体，才能提高医院的竞争力。
接下来，请关注《国家三级公立医院55项绩效考核指标解析之3：占择期手术比例
