9月27日晚19时20分左右，南昌经济技术开发区玉屏东大道环球公园旁南昌宝泽汽车销售服务有限公司内，发生一起作业工人触电的事故，造成一人死亡。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经区管委会批准，10月19日，成立了由区安监局局长邓博仁同志为组长，区安监局、区监察室、区公安分局、区劳动监察局、区工会、蛟桥镇安监站、区检察院等有关单位派人参加的“9·27”事故调查小组（以下简称“事故调查组”），开展调查工作。
事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过深入细致的调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及事故防范措施建议。
调查认定：南昌宝泽汽车销售服务有限公司“9·27”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生时间
9月27日晚上19时20分左右。
（二）事故发生地点
南昌经济技术开发区玉屏东大道（环球公园旁）南昌宝泽汽车销售服务有限公司汽车展厅西北角吊顶内。
（三）相关单位情况
1.杭州大木广告装潢有限公司（以下简称“大木公司”）。公司成立于1月6日，统一社会信用代码：913301100888631170（1/1），法人：马武；注册资本：伍拾万元整；注册地址：杭州市余杭区仓前街道绿汀路1号1幢417室；企业类型：有限责任公司。经营范围：服务：国内广告设计、制作、代理；水电上门安装（除电力设施）；销售：建材、五金、装饰材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.杭州柏年智能光电子股份有限公司（以下简称“柏年公司”）。公司成立于1999年8月26日，统一社会信用代码：91330100716106708E（4/6），法人：潘昌杭；注册资本：壹亿肆仟叁佰捌拾贰万元人民币；注册地址：杭州市余杭区（钱江经济开发区）南公河路1号；企业类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、未上市）；经营范围：智能导视、智能标识、智能照明、智能安防、智能显示、智能监控等系统及其配套的标识、灯箱及展具、金属制品等模具精加工产品、智能LED灯具等的开发、生产、销售、服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
3.南昌宝泽汽车销售服务有限公司（以下简称“宝泽公司”）。公司成立于6月2日，统一社会信用代码：9136010067497133XK，法人：王木清；注册资本：贰仟玖佰万元整；注册地址：江西省南昌经济技术开发区玉屏东大道；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：一类汽车维修，华晨宝马、进口BMW（宝马）品牌汽车销售，汽车配件销售。（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）
（四）安装工程概况
1月1日，华晨宝马汽车有限公司与柏年公司签订了《关于宝马经销商设施供应及相关服务的框架协议》，双方约定由柏年公司向宝马的各地经销商提供产品和相关服务。宝马的各地经销商在《关于宝马经销商设施供应及相关服务的框架协议》下，按需各自与柏年公司签订合同订单。
5月2日，柏年公司与大木公司签订了《安装维修工程发包协议书（总）》，柏年公司将其承包的客户的安装、维修工程发包给大木公司。
8月8日，宝泽公司与柏年公司签订合同订单，订单内容：BMW i项目的标识牌，包括：i LOGO模块、i室外旗、业务标牌膜、i车道挂画、车辆旁展架等的安装；合同金额：人民币18076元（含安装费和运输费）。
随即，柏年公司向宝泽公司发货，并由柏年工程部主管杨洪涛通知大木公司到南昌宝泽公司进行上门安装。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
9月27日下午17时30分左右，在所有的标识牌、广告牌等货物到达宝泽公司，公司清理出场地后，大木公司法人马武及其员工张李超（死者）进入宝泽公司开展广告牌、标识牌安装作业。
张李超从汽车展厅东南角入口进入吊顶内（吊顶距离地面5.6米，吊顶内高度约1.4米），由南向北爬行15米后，再由东往西继续爬行70米至展厅西北角吊顶处，开始进行钢丝绳绑定作业。马武在地面上的脚手架（高度约为3.5米）上使用四十八伏手电钻开展钻孔作业。两人通过电话沟通工作，安装作业一直进行到晚上直至出事。
19时20分左右，在安装第八根钢丝绳的时候，马武听到电话内传来张李超叫声，感觉出事了，便赶紧叫仍在公司加班开会的宝泽公司市场部销售经理钟熹等人关闭电源，钟熹拨打了120、119。马武与宝泽公司两名员工随后爬入吊顶内，发现张李超趴在吊顶龙骨上，便对其进行施救，踩破吊顶，随着洞口逐渐扩大，发现被金属横梁挡住，无法将张李超送下至在脚手架上的宝泽公司员工。
19时45分，120急救车到达现场，因吊顶距离地面较高，救护人员无法进行查看、治疗。20时许，119赶到现场，待消防人员对吊顶进行破拆，把人运送下来后，救护人员对张李超采取了急救措施、进行心电图检查，经抢救无效，宣布死亡。
随后，宝泽公司拨打了110，区公安分局刑侦大队到达现场，对现场进行了取证、勘察。经家属同意，对死者尸体进行了司法鉴定。11月3日，江西求实司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见：张李超符合电击致心功能障碍，循环呼吸衰竭死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
姓 名
性别
民族
年
龄
身份证号
住 址
职业
伤害程度
张李超
男
白族
24
532626****02080599
云南省文山自治州丘北县
工人
死亡
本起事故导致1人死亡。
（二）直接经济损失
截至目前，事故共造成直接经济损失35万元人民币（三家公司先期垫付款），死者家属与各相关单位协商正在通过司法途径确定赔偿数额，故赔付金额尚无法确定，待终审判决后，再核定直接经济损失的具体数额。
四、事故原因和事故性质
（一）事故直接原因
死者张李超思想麻痹、安全意识淡薄，未关闭电源进行作业，无特种作业操作证便从事高处作业，且在有限空间作业未穿戴任何劳动保护用品，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、大木公司：安全管理不到位，安全生产责任制未落实，对从业人员安全教育和培训不到位；开展有限空间作业未制定有限空间作业方案，并向总承包方和业主单位报备；聘请的安装工人无高处作业操作证。
2、柏年公司：作为项目承包单位，将项目的安装工程转包给不具备相应资质的单位，且未对大木公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未开展安全检查，及时发现安全隐患；未与宝泽公司签订安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责。
3、宝泽公司：作为项目发包单位，未与柏年公司签订安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责；未对在本公司区域内作业的施工单位的安全生产进行统一协调、管理，未开展安全检查，及时发现安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，南昌宝泽汽车销售服务有限公司“9·27”一般触电事故是一起因安全意识淡薄、安全管理不到位、违规聘用无特种作业操作证人员上岗作业、安全培训教育不到位等因素造成的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）的相关规定，对该起事故有关责任人员及责任单位提出以下处理意见：
（一）对有关责任人员的处理意见
1、张李超，男，白族，身份证号码：532626****02080599，工人。思想麻痹、安全意识淡薄，未关闭电源进行作业，无特种作业操作证便从事高处作业，且在有限空间作业未穿戴任何劳动保护用品，直接导致事故的发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究其责任。
2、马武，大木公司主要负责人。在此次生产安全事故中，未认真履行安全生产管理职责，对公司员工的安全生产教育和培训不到位；聘请的员工无特种作业操作证，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第二十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对其处度年收入百分之三十的罚款，共计人民币一万八千元，罚款上缴国库。
3、邹元林，柏年公司安全生产主要负责人。在此次生产安全事故中，未严格履行安全生产职责，公司将项目的安装工程转包给不具备相应资质的单位后，未对大木公司的安全生产工作进行安全检查，及时发现安全隐患，对事故的发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对其处度年收入百分之三十的罚款，共计人民币三万六千元，罚款上缴国库。
4、涂春华，宝泽公司主要负责人。在此次生产安全事故中，未严格履行安全生产职责，对在本公司区域内的施工安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对其处度年收入百分之三十的罚款，共计人民币一万八千元，罚款上缴国库。
（二）对责任单位的处理意见
1、杭州大木广告装潢有限公司
安全管理不到位，安全生产责任制未落实，对从业人员安全教育和培训不到位；开展有限空间作业未制定有限空间作业方案，并向总承包方和业主单位报备；聘请的安装工人无高处作业操作证，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）第八条的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生一般事故的，处二十万以上五十万元以下的罚款”，按照《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）第十三条的规定。建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对杭州大木广告装潢有限公司给予二十五万元人民币的行政处罚，罚款上缴国库。
2、杭州柏年智能光电子股份有限公司
作为项目承包单位，将项目的安装工程转包给不具备相应资质的单位，且未对大木公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未开展安全检查，及时发现安全隐患；未与宝泽公司签订安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第四十六条的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生一般事故的，处二十万以上五十万元以下的罚款”，按照《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）第十三条的规定。建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对杭州柏年智能光电子股份有限公司给予二十三万元人民币的行政处罚，罚款上缴国库。
3、南昌宝泽汽车销售服务有限公司
作为项目发包单位，未与柏年公司签订安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责；未对在本公司区域内作业的施工单位的安全生产进行统一协调、管理，未进行安全检查，及时发现安全隐患，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第四十六条的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生一般事故的，处二十万以上五十万元以下的罚款”，按照《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安监总局第31号令）第十三条的规定。建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对南昌宝泽汽车销售服务有限公司给予二十二万元人民币的行政处罚，罚款上缴国库。
六、事故防范和整改措施
（一）大木公司要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制，从事特种作业必须聘请经专门安全作业培训，并取得相应资质的人员持证上岗。
（二）大木公司要加强对公司员工的安全教育和培训，教育和督促公司员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（三）柏年公司、宝泽公司在今后的生产经营活动中，遇到在同一作业区域内进行生产经营活动，必须签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行检查和协调。
（四）大木公司、柏年公司、宝泽公司要及时组织召开员工安全生产分析会，对事故进行针对性教育，举一反三，认真吸取事故教训，切实抓好安全管理工作。
