近日，《重庆煤矿安全监察局关于奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿“11·12”较大瓦斯爆炸事故调查处理决定的通知》（渝煤监发〔〕66号）对《奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿“11·12”较大瓦斯爆炸事故调查报告》进行了批复。现将此次事故调查处理结果通报如下：
一、事故原因分析和事故性质的认定。这是一起因煤矿在斜井排水过程中，局部通风机关停无风，采空区积存的大量瓦斯涌出，造成斜井瓦斯积聚并达到爆炸浓度，工人违章使用吸烟点火用具点火引起瓦斯爆炸造成的事故，是一起责任事故。
二、对事故有关责任人和责任单位的处理情况。对16名事故责任人进行了处理，其中，移送公安机关依法处理5人；检察机关已立案侦查2人；行政处分4人；对5名人员共处50.6万元的罚款；对事故责任单位奉节县天赐矿产品有限公司处80万元的罚款。提出10条防范措施，由奉节县负责落实。
三、对奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿“11·12”较大瓦斯爆炸事故调查报告全文予以公布。
重庆煤矿安全监察局
4月13日
奉节县天赐矿产品有限公司
寨官煤矿“11·12”较大瓦斯爆炸
事故调查报告
11月12日4时55分，奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿+649m回风斜井444m处发生瓦斯爆炸事故，造成３人死亡，直接经济损失333.64万元。
事故发生后，市政府刘强副市长、艾扬副秘书长分别作出批示。重庆煤矿安全监察局唐其武总工程师率有关处室及渝东监察分局负责人立即赶到事故现场，协助抢险救援工作。重庆煤矿安全监察局牵头，市煤炭工业管理局、重庆煤矿安全监察局渝东监察分局和奉节县人民政府及县监察局、安监局、公安局、煤管局、总工会组成事故调查组，组织3名专家组成专家组进行技术鉴定，并邀请市人民检察院二分院、奉节县人民检察院派员参加。由于事故后企业有关管理人员逃匿等，九龙坡区公安分局受重庆市公安局的指定负责煤矿企业人员调查。通过调查取证，查清了事故发生的原因、经过和性质，划清了事故责任，提出了事故有关责任的处理建议和事故防范措施。现报告如下：
一、事故单位概况
（一）公司概况。
奉节县天赐矿产品有限公司下属有奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿（以下简称“寨官煤矿”）和巫溪县堰坪煤矿。刘显兵、李路德各占公司50％的股份。为启动+649m回风斜井（事故井）建设，10月，由法人刘光海与3人签订转让协议，公司将20%的股份转让给李正平、马从均、饶守国3人，其中李正平7.5%、马从均7.5%、饶守国5%。
（二）矿井概况。
寨官煤矿位于奉节县汾河镇花栎村，距奉节县城区45Km。6月20日，奉节县人民政府《关于关闭部分矿权重叠和证照不齐等煤矿的决定》（奉节府发〔〕54号）关闭了原奉节县寨官煤矿一井。，按照《重庆市人民政府关于进一步加快煤矿整合工作的通知》（渝府〔〕2号）精神，以设计生产能力均为6万吨/年的原奉节县寨官煤矿二井为主体井，将原关闭的奉节县寨官煤矿一井剩余资源整合为奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿。4月17日，重庆市煤炭工业管理局《关于天赐矿产品有限公司寨官煤矿资源整合初步设计的批复》（渝煤行管〔〕128号）同意初步设计，设计生产能力15万吨/年；5月7日，重庆煤矿安全监察局《关于奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿资源整合工程安全设施设计的批复》（渝煤监安监〔〕216号）同意安全设施设计；5月29日，奉节县煤炭工业管理局《关于同意奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿资源整合工程启动建设有关事项的通知》（奉煤行管〔〕17号）同意开工建设。3月10日，重庆市煤炭工业管理局《关于奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿整合工程初步设计变更的批复》（渝煤行管〔〕40号）同意变更初步设计；3月19日，重庆煤矿安全监察局《关于奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿资源整合工程变更安全设施设计的批复》（渝煤监安监〔〕89号）同意变更安全设施设计；3月24日，奉节县煤炭工业管理局《关于同意奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿整合工程(变更)建设的通知》（奉煤行管〔〕14号）同意变更设计后开工建设。该矿持有采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照、矿长安全资格证，属证照齐全合法的资源整合建设矿井。
（三）矿井开采条件。
矿井开采K1煤层和K4煤层。K1煤层厚0.2～1.5m，K4煤层厚0.22~0.25m，平均厚度0.23m。经鉴定，K1、K4煤层均无煤尘爆炸性危险，自燃发火倾向性均为Ⅱ级，属自燃煤层。矿井正常涌水量7～10m3/h，最大涌水量11～13m3/h。，矿井瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井。
（四）矿井开采现状。
矿井采用平硐+暗斜井开拓，设计７个井筒：即+629m主平硐、+524m副斜井、+639m二采区回风平硐、+649m三采区回风斜井、+849m四采区回风平硐、+910m五采区回风平硐、K4煤层排矸斜井；矿井采用分区通风方式；斜井采用串车提升，大巷采用机车运输，运输巷人力推车；矿井采用双回路供电；矿井有两趟排水系统；+629m主平硐安装监控系统、通讯联络系统；+649m回风斜井无安全避险“六大系统”。
（五）事故地点情况。
8月22日至10月13日期间，寨官煤矿法人代表刘光海、管理人员郑达礼就+649m井口抽水问题向胡善辉、陈天均、罗祖玉进行了口头汇报。10月13日，汾河镇煤安办组织对此事进行了研究，同意该矿制定安全工作方案报镇安办及县煤管局审批后可以进行排水作业。10月14日，驻矿特派员胡善辉检查发现事故井排水作业，但未下达整改通知书。经调查，10月1至6日，事故井已在安装排水管，做排水准备工作；10月7日，开始每天24小时排水，至事故发生时已将距井口300米处一条100多米的平巷和距井口400余米处一条80m的平巷水全部抽干。斜井水位降至距井口450m处。事故井口安装有１台5.5KW局部通风机。
二、事故经过、抢险救援及善后情况
（一）事故发生经过。
11月11日19时，根据刘衍太的安排，李国发、侯太平、胡志全3人入井排水作业；11日23时，李国发从井下打电话给地面的绞车工张家付，通知开启地面的局部通风机；12日４时，又从井下打电话通知张家付开绞车将水泵下放。4时56分，张家付听到“砰”的声响，绞车房卷帘门被打破，看到井口有烟冒出，井口已被炸平。此时，烧水工李太平来到井口询问张家付，张家付回答：“瓦斯爆炸了”，并立即向刘衍太电话报告了事故情况。技安员刘衍太、公司法定代表人刘光海及时赶到事故现场，组织清理井口垮落砖石，接电线、安装局部通风机，核实了井下被困的３名人员；及时向有关部门报告事故情况。
（二）抢险救援情况。
事故发生后，奉节县立即启动应急预案，县政府何一波副县长率县煤炭工业管理局、安监局、公安局、国土局和镇政府等有关负责人立即赶到事故现场，并调集奉节县矿山救护中队的２个小队、巫山县矿山救护中队１个小队共26人，成立了由何一波副县长任指挥长的抢险救援指挥部，组织指挥现场抢险救援工作，经抢救救援，于11月13日12时16分将３名遇难者遗体全部运出井，抢险救援结束。
（三）善后处理情况。
在县公安局和汾河镇政府指导协助下，该矿分别与3名遇难人员家属签订了补偿协议，并分别支付72.8至100万元不等的补偿金，共计257.63万元，事故善后工作得到妥善处理，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
在斜井排水过程中，局部通风机关停无风，采空区积存的大量瓦斯涌出，造成斜井瓦斯积聚并达到爆炸浓度；工人违章使用吸烟点火用具点火引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因。
1．煤矿安全机构、安全管理规章制度不健全，安全投入不足，企业主体责任不落实。矿未按规定设置安全机构，未配备安全副矿长、机电副矿长、技术负责人及“五队”等安全生产管理人员；未建立健全安全生产规章制度；未安排矿级管理人员带班下井和定期组织对隐患进行排查治理，无安全检查工、瓦斯检查工；+649m回风斜井未安装安全监控和人员定位系统；斜井排水未纳入矿井安全统一管理；矿将斜井以转让股份方式交由无安全资质的人员管理，放弃对斜井安全管理。
2．事故井局部通风机管理混乱。+649m回风斜井安设的局部通风机采用化纤风筒入井；斜井排水期间未明确专人管理局部通风机，随意关停局部风机，造成瓦斯积聚，无风、微风作业；未安排专人对井下风量参数进行测定。
3．矿井瓦斯管理混乱，斜井未执行瓦斯检查和入井人员检身制度。+649m回风斜井排水作业未按规定检查瓦斯，无瓦斯检查记录和台账；安排未取得特种作业人员操作资格证人员检查瓦斯；井下排水作业地点未安设CH4传感器实施24小时连续监测；未配备入井检身人员对入井人员进行检身入井。
4．斜井排水安全技术管理不落实。未制定+649m回风斜井排水安全技术措施，对斜井排水过程中的采空区涌出瓦斯无针对性措施；对斜井井下排干水的盲巷未及时进行密闭封堵，防止瓦斯涌出。
5．职工安全教育培训不力，现场人员违章作业。工人入井不按规定检身、携带烟草和点火用具下井；瓦斯检查工、电工、提升机司机等特种作业人员无证上岗；工人穿化纤衣服下井作业；井下使用化纤风筒；入井不随身携带自救器；无风、微风、不检查瓦斯作业等。
6．汾河镇政府及煤矿安全监督管理办公室明知事故井未制定安全工作方案擅自组织排水作业，未采取措施停止其排水作业。10月14日，驻矿特派员胡善辉检查发现事故井排水作业，未下达停止抽水整改通知书；对煤矿安全机构人员配备不齐和煤矿未执行入井检身、瓦斯检查、矿级领导带班下井等安全管理制度督促检查不力。
7．奉节县煤管局对资源整合建设矿井安全监管检查、指导工作不力。
（三）事故性质。
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位处理的建议
（一）对已在事故中死亡，不再追究责任的人员。
胡志全、侯太平、李国发，事故当班排水工。事故当班井口局部通风机关停，瓦斯积聚，不检查瓦斯入井排水作业，违章使用吸烟点火器具点火、吸烟，对此事故负直接责任。鉴于3人已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）因涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理人员。
1.刘衍太，男，48岁，小学文化，事故井技安员兼瓦斯检查工，负责排水安排、日常安全管理、瓦斯检查工作。无证上岗检查安全和检查瓦斯；明知事故井随意关停局部通风机造成瓦斯积聚没有采取措施；不按规定检查瓦斯；对人员未检身入井排水作业没有采取措施；事故后逃匿。违反《安全生产法》第三十八条的规定，对此事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。
2．饶守国，男，41岁，小学文化，事故井业主，占公司5%的股份，事故井主要负责人，负责事故井的安全管理工作。未取得安全资格证从事安全管理工作。对该井未配备安全检查工、瓦斯检查工等安全机构和人员；未建立健全入井检身、局部通风机管理、安全监控等安全管理规章制度；安排无证人员上岗作业；明知随意关停局部通风机不采取措施；事故后逃匿。违反《安全生产法》第十七条的规定，对此事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。
3．郑达国，男，47岁，初中文化，矿长，矿主要负责人。对矿未及时配备安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人；未建立健全矿安全管理机构和配备安全生产管理人员；未建立健全矿入井检身、瓦斯检查、矿级管理人员带班下井等安全生产管理制度；未将事故井纳入统一安全管理；未对事故矿井组织安全检查和隐患排查；安排没有取得特种作业人员操作资格证的人员上岗作业；职工安全教育培训不力；事故后逃匿。违反《安全生产法》第十七条的规定，对此事故负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。
4．刘光海，男，55岁，初中文化，公司法定代表人、主要负责人。对矿未及时配备安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人；未建立健全矿安全管理机构和配备安全生产管理人员；未建立健全矿入井检身、瓦斯检查、矿级管理人员带班下井等安全生产管理制度；对事故井安全监控系统、压风自救、人员定位系统、自救器等安全投入不足；未经安全监管部门同意，擅自组织矿井排水；将事故井以转让股份方式交由无安全资质的人员进行安全管理；组织职工安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十七条、第十八条的规定，对此事故负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。
5．李路德，男，62岁，初中文化，奉节县天赐矿产品有限公司业主，占公司50%的股份，公司主要负责人。对矿未及时配备安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人；未建立健全矿安全管理机构和配备安全生产管理人员；未建立健全矿入井检身、瓦斯检查、矿级管理人员带班下井等安全生产管理制度；对事故井安全监控系统、压风自救、人员定位系统、自救器等安全投入不足；事故后逃匿。违反《安全生产法》第十七条、第十八条的规定，对此事故负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。
（三）因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查人员。
1．胡善辉，男，41岁，中共党员，汾河镇煤矿安全监管员，临时聘用人员，4月至事故发生任煤管局派驻该矿特派员，负责煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查。建议待司法机关作出处理后，再给予相应的党纪处分。
2．罗祖玉，男，46岁，中共党员，汾河镇副镇长，分管煤矿安全工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查。建议待司法机关作出处理后，再给予相应的党纪政纪处分。
（四）对事故有关责任人员行政处罚的建议。
1．张家付，男，51岁，提升机司机，负责事故井绞车提升工作。无证上岗从事绞车提升工作；擅自关停事故井局部通风机，造成瓦斯积聚。违反《安全生产法》第二十一条、第二十三条的规定，对此事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款的规定，建议处8000元的罚款。
2．刘光平，男，26岁，电钳工，负责事故井水泵、局部通风机等电器设备管理工作。无证上岗从事电钳工操作；擅自关停事故井局部通风机，造成瓦斯积聚。违反《安全生产法》第二十一条、第二十三条的规定，对此事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款的规定，建议处8000元的罚款。
3．马从均，男，31岁，初中文化，事故井业主，占公司7.5%的股份，主要负责人。未取得煤矿安全资质，擅自以入股方式对煤矿实施安全管理；对事故井安全监控系统、人员定位系统等建设所需要资金投入不足，事故后逃匿。违反《安全生产法》第十八条的规定，对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第八十条的规定，建议处150000元的罚款。
4．李正平，男，50岁，初中文化，事故井业主，占公司7.5%的股份。未取得煤矿安全资质，擅自以入股方式实施煤矿安全管理；对事故井未配备安全检查工、瓦斯检查工；未执行入井检身制度、瓦斯检查制度和矿级人员带班下井制度；事故井安全监控系统、人员定位、压风自救系统等资金投入不足；事故后逃匿。违反《安全生产法》第十八条的规定，对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第八十条的规定，建议处150000元的罚款。
5．刘显兵，男，28岁，大专文化，奉节县天赐矿产品有限公司业主，占公司50%的股份。负责矿行政管理工作。对矿未及时配备安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人等建立健全矿安全管理机构和配备安全生产管理人员；未建立入井检身、瓦斯检查、矿级管理人员带班下井等安全生产管理制度；对事故井安全监控系统、人员定位系统、压风自救等投入不足。违反《安全生产法》第十七条、第十八条的规定，对此事故负重要责任，依据《安全生产法》第八十条的规定，建议处190000元的罚款。
（五）对有关人员党纪政纪处理的建议。
1．陈天均，男，45岁，中共党员，7月至事故发生任汾河镇煤炭安全管理办公室主任，负责辖区煤矿安全监管工作。对事故井擅自进行排水作业督促检查不力；对此事故负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）款规定，建议给予行政记过处分。
2.陈应红，男，39岁，中共党员，奉节县煤管局安全监管中心工作，负责寨官煤矿安全监管工作。对资源整合建设矿井监管检查、指导不力，对此事故负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）款规定，建议给予行政警告处分。
3．吴开奉，男，46岁，中共党员，奉节县煤管局安全科副科长，兼任合法煤矿监管二组片区组长，负责汾河片区合法煤矿安全监管工作。对资源整合建设矿井监管检查、指导不力，对此事故负领导责任。依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十六条规定，建议由奉节县监察局进行诫勉谈话。
4．周忠，男，47岁，中共党员，奉节县煤管局总工程师，负责技术管理工作，分管安全工作，汾河片区煤矿安全监管工作责任片区负责人。对资源整合建设矿井监管检查、指导不力，对此事故负领导责任。依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第二十六条规定，建议由奉节县监察局进行诫勉谈话。
（六）对事故单位处理的建议。
奉节县天赐矿产品有限公司对矿井未按规定配备“五长、五队”和建立健全安全生产规章制度；未将事故井排水纳入矿井统一安全管理；矿井安全投入不足、安全管理混乱，事故井未执行入井人员检身、瓦斯检查和矿级领导井下带班等制度；违章携带烟和点烟用具入井，事故井未安设CH4传感器；无安全技术措施作业，职工安全教育培训不力。违反《安全生产法》第四条、第十六条、第十八条和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条的规定，对此事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）款和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十条第（二）项的规定，建议处50万元的罚款；安排无资格证人员从事瓦斯检查、安全检查、提升绞车提升等特种作业；违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第一款，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款的规定，建议处30万元的罚款；建议两项合并执行共处80万元的罚款。
五、防范措施及建议
（一）认真落实煤矿企业安全生产主体责任。煤矿企业和矿井必须健全安全管理机构，配齐“五长”、“五队”等安全生产管理人员，建立健全安全生产管理制度。
（二）加强矿井通风管理。完善配风计划，合理配风，严格按规定对井下各用风地点进行测风。加强对井下通风设施检查维修，确保设施完好，通风可靠。对井下废弃巷道必须及时进行密闭。局部通风机安设必须符合规定要求，并明确专人管理，不得随意关停，避免造成瓦斯积聚、无风或微风作业。
（三）严格执行瓦斯检查制度。矿井必须配备取得煤矿特种作业资格证的人员负责检查瓦斯；严格瓦斯检查，建立瓦斯检查记录、井下现场作业地点的瓦斯检查牌板；矿长、技术负责人必须严格执行瓦斯日报表审签制度。严禁不检查瓦斯和瓦斯超限作业。
（四）建立完善矿井安全避险“六大系统”。加强矿井安全监控系统维护，保证正常使用。矿井要严格按规定安装CH4等各类传感器，实施实时监控，并定期对传感器进行维护和调校，确保监控有效。
（五）加强电气设备管理，杜绝井下一切火源。加强电气设备检查维护，严防井下电气失爆；严禁井下使用无煤矿安全标志的设备设施、器材和化纤风筒等。矿井必须严格执行入井检身制度，配备入井检身人员，建立入井检身记录，严格入井人员检身。严禁入井人员携带烟草、点烟用具和穿化纤衣服入井。
（六）加强技术管理，建立健全安全技术措施。煤矿企业必须配备技术负责人，并建立以技术负责人为首的技术管理体系，严把“一通三防”等重大安全技术措施制定审批关。
（七）切实加强资源整合矿井的安全管理。加强施工资质管理，建设项目必须按设计编制建设计划，严格按设计进行施工建设；资源整合矿井只能有一套生产系统，一个井口出煤；按照“四不两直”方式，加强检查、巡查，严防建设矿井边建设边非法违法生产或超安全许可范围非法生产；严厉打击被整合矿井、非法矿井挂靠合法煤矿非法生产行为。
（八）严格程序和标准，切实加强复工复产验收。矿井复工复产前必须制定切实可行的安全措施、技术措施和组织措施，有关人员经安全培训合格后方能入井，经整改复查验收合格，并由县政府主要负责人签字同意后方可复工复产。
（九）加强安全培训，提高从业人员的安全素质。煤矿安全生产管理人员做到持证任职，特种作业人员持证上岗，从业人员经培训考核合格后方可下井作业。入井人员必须随身携带自救器。
（十）举一反三，深刻吸取事故教训。认真制作事故警示教育片，广泛深入开展警示教育，用事故教训推动工作。
奉节县天赐矿产品有限公司寨官煤矿
“11？12”较大瓦斯爆炸事故调查组
供稿人： | 发布时间：-04-14 13:03:08
