根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将我《湖南省煤业集团嘉禾矿业有限公司蒲溪井“7·23” 较大瓦斯爆炸事故调查报告的批复》（湘煤监调查函〔〕227号）予以公告。
7月23日9时33分，湖南省煤业集团嘉禾矿业有限公司蒲溪井（以下简称“蒲溪井”）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡，直接经济损失601.77万元。
依据国家有关法律法规，经湖南省人民政府同意，依法成立了事故调查组。由湖南煤矿安全监察局总工程师周革忠任督导组组长、事故调查处处长袁运乾为调查组组长，调查组由湖南煤矿安全监察局、湖南省安全生产监督管理局、湖南省监察厅（委托湖南省国资委纪委）、湖南省公安厅、湖南省煤炭管理局、湖南省国资委、湖南省总工会、湖南煤矿安全监察局郴州监察分局派人组成，并邀请湖南省人民检察院派员参加了事故调查工作。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察，调查取证，及时准确地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
事故单位基本情况
湖南省煤业集团嘉禾矿业有限公司位于郴州市嘉禾县行廊镇境内，管辖一对矿井——浦溪井。浦溪井于1983年8月建井，1986年12月投产，设计生产能力30万t/a，核定生产能力15万t/a。证照齐全且均在有效期内。
蒲溪井董事长兼总经理刘建军，党委书记徐小平，总工程师唐湘平，生产、机电副总经理伍恢治，安全副总经理张为平，纪委书记兼工会主席刘国斌。
蒲溪井下设南区、北区、通风区、机运区4个区和1个瓦斯研究室，以及生产技术部、安全监察部等14个职能部门。
事故发生在北区掘三队22采区2251南风巷维修工作面。区长雷贻军，书记兼生产副区长刘功团，安全副区长廖兴勋，技术负责人朱伏华。掘三队队长杨九金、书记肖志祥。
㈡矿井基本情况
浦溪井位于袁家矿区向斜北段南部，矿井含煤6层。主采Ⅴ煤层，Ⅴ煤层倾角20°～65°，平均倾角25°，煤厚0～13m，平均2.42m。局部可采Ⅱ、Ⅵ煤层。矿井地质构造复杂，基本构造形态为一波状起伏的复式向斜，次一级褶皱十分发育，由一系列轴向大致平行的背、向斜并列组成。
浦溪井采用斜井开拓方式，有主井、副井、排矸井和南一、北一、北二风井共6个井筒。划分-50m和-250m两个水平，分南、北两翼开采。一水平已基本采完，主要生产采区在二水平。二水平南翼有21、23采区，北翼有22、24采区（24为准备采区）。共有3个回采工作面（其中1个接替工作面）、4个岩巷掘进工作面，9个煤巷掘进工作面（其中5个煤巷掘进工作面交替作业）。事故发生在矿井北翼22采区。22采区布置有一个回采工作面（2252工作面），两个煤巷掘进工作面（2251外运道和2251内风巷），一个岩巷掘进工作面（2252底板抽放巷）,两个维修工作面（2251南风巷和2252南探煤巷）。
浦溪井采用分区式通风方式、机械抽出式通风方法,布置有3个风井(南一、北一、北二),矿井总进风量为6266m3/min、总回风量为6674m3/min。
浦溪井采用走向长壁后退式采煤法，工作面采用单体液压支柱配π型梁支护，爆破落煤，全部垮落法管理顶板。岩巷掘进采用锚网喷支护。煤巷掘进采用11#工字钢支护。
浦溪井瓦斯等级鉴定属煤与瓦斯突出矿井，瓦斯相对涌出量59.85 m3/t，绝对瓦斯涌出量19.46m3/min。Ⅴ煤层鉴定为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
浦溪井采用两级提升，两级排水，双回路供电。装备了安全监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联系六大系统。安全监控系统于7月14日17时20分被雷击，导致调度室KJ88向外传输器及音箱击坏，至事故当班时，仍在维修调试中。
浦溪井采用 “三·八”作业制（晚班，以下简称零点班：0时～8时，早班，以下简称八点班：8时～16时，中班，以下简称十六点班：16时～24时）。
㈢瓦斯防治情况
浦溪井成立了以刘建军任组长的“一通三防”领导小组。设立了通风区，共计72人。通风区设有通风队、瓦斯检查队。按规定配备瓦斯检查员55人。
浦溪井配备了10%的光学瓦斯检测仪76台，100%的光学瓦斯检测仪2台，多种气体测定器2台，高、中、低风速表共13台，电子风速表3台，直读式粉尘浓度测定仪2台。ZH-30D型化学氧自救器300台。按规定配备了便携式甲烷检测报警仪70台。
浦溪井编制了《嘉禾矿业公司瓦斯治理管理制度》汇编材料。《瓦斯超限处置制度》明确“采掘工作面回风流中瓦斯浓度超过0.8%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理”。 同时赋予了现场带班人员、班组长和调度人员，特别是调度人员在工作期间接到安全监控系统报警或基层区队、安监员、瓦斯检查员等相关汇报时，有立即下达责令停止生产、撤出人员的权力。
浦溪井采取了区域和局部瓦斯抽放措施。在地面建立了瓦斯抽放系统，抽放站安装了型号为2BE1-353瓦斯抽放泵（配套电机功率110kw）2台、型号为2BE1-405瓦斯抽放泵（配套电机功率185kw）2台。抽放主管采用直径为Φ355mmPVC塑胶管，支管采用直径为Φ108mmPVC塑胶管。地面建立了瓦斯发电厂，安装了两台500GF1-3PWW低浓度瓦斯发电机组及配电系统。
㈣事故地点概况
事故发生在矿井北区22采区2251南风巷维修工作面。
2251南风巷，原设计施工为2251内段东翼回采工作面回风巷，沿Ⅴ煤层走向跟顶掘进，煤层厚度2.3m，平均倾角40°。由于2251内段东翼回采工作面倾斜方向遇背斜构造，2251南风巷位于背斜西翼，不利于工作面回采。4月，在背斜的轴部沿煤层走向（2251南风巷东翼）掘进了一条补充回风巷，补充回风巷和2251南风巷之间隔约3.3m煤柱。
2251内段东翼回采工作面自7月开始回采至10月采完。工作面采用全部垮落法管理顶板。但在背斜轴部部分地段顶板形成自然拱，没有全部垮落充填满。在回采过程中，2251南风巷保留了35m。
⒈巷道维修情况
蒲溪井为解决2251工作面中下段采煤的通风问题决定对2251南风巷保留的35m巷道进行维修，计划与2251内风巷贯通，形成2251工作面负压通风系统。
5月31日，蒲溪井审查了《2251内段工作面南风巷掘进及修理安全技术措施》。7月4日开始，由蒲溪井救护队启封2251南风巷密闭并进行了瓦斯排放。至7月8日由施工队完成了施工前的准备工作。
7月9日零点班开始，北区掘三队开始由外往里维修2251南风巷。至事故发生当班止，累计维修25m。据维修人员介绍，维修的25m巷道中，开始的18m巷道情况较好，维修时主要是卧底清理，加固原有支护；18m～25m段，由于巷道顶板破碎压力大，煤层松软，部分地段巷道高1.4m，宽1.5m，维修作业时采用打飘尖的方法控制顶板，存在空帮空顶的现象。在23日零点班，维修工作面出现漏顶，在顶部打飘尖6根，出煤矸3车，架棚一架。
⒉通风瓦斯情况
2251南风巷维修工作面由1259（2#）运输巷往里70m处一台FBD-№5.6/2×11kw对旋式局部通风机（备用局部通风机为YBT-11kw）供风（φ500mm阻燃风筒）。维修期间，每班安排瓦斯检查员巡回检查瓦斯3次。
在距维修工作面5m和距22采区南翼总回风石门联络巷入口10m处分别安装了一个高低浓度的甲烷传感器，对维修作业地点进行瓦斯实时监控。同时在距22采区南翼总回风石门联络巷入口10m处安装了一个一氧化碳（CO）和一个温度（T）传感器。在2251南风巷5m处安装了一组（6人）压风自救装置。在1259石门和2251南风巷安装通信电话。
2251南风巷自7月9日零点班开始维修至22日十六点班止，瓦斯浓度为0.2％左右，但在7月23日零点班2时12分到2时13分31秒，瓦斯异常达到0.82％（瓦斯监控报表数据），持续时间1分31秒，没有按蒲溪井《瓦斯超限处置制度》的要求，停止作业，撤出人员，采取措施，进行处理。作业人员出班升井后，向队长报告了当班情况，队长没有进一步向上级领导报告。
⒊供电设备情况
2251南风巷由22采区变电所供电。从22采区变电所通过两趟MY-0.66-3×25+1×16电缆输送到1259（2#）底板巷配电点。
在1259（2#）底板巷配电点安装了一台QBZ-120型真空磁力开关作为2251南风巷的动力总开关，QBZ-120型真空磁力开关上安装有“风电、瓦斯电”闭锁装置。
在1259（2#）底板巷配电点沿1259（3#）底板巷铺设了一趟MY-0.66-3×25+1×16电缆至2251南风巷溜煤上山开门处。在此安装了一台QBZ-80/660真空磁力开关作为2251南风巷的中间断电开关，通过一趟MY-0.66-3×16+1×10型电缆向2251南风巷供电。
2251南风巷安装有2台5.5kw的V型刮板运输机和一台MSZ-1.2型煤电钻。5.5kw的V型刮板运输机各通过一台QBZ-80/660真空磁力开关控制,煤电钻通过一台安装在第二台刮板运输机尾的ZZB-2.5型煤电钻综合保护开关控制。
㈤安全监督管理情况
资兴矿区安全生产管理局作为湖南省煤业集团有限公司的派出机构，负责对蒲溪井进行安全生产监督管理，资兴矿区安全生产管理局派出一名安全监察专员驻矿监管，负责检查发现并报告重大安全隐患，跟踪重大隐患整改计划的落实，并按规定检查考核。
资兴矿区安全生产管理局每月2次对蒲溪井进行安全检查，驻矿安全监察专员每月下井安全检查17次。但在2251南风巷维修期间没有进行过检查。
二、事故发生与抢救经过
㈠事故发生经过
7月23日八点班，蒲溪井由采矿副总工程师黄立新下井带班。当班196人下井。
掘三队队长杨九金安排邓由成、曹爱国，李乙林、廖红星4人在2251南风巷维修。
7时50分，瓦斯检查员曹锋下井，8时20分，进入2251南风巷当头检查，检测瓦斯浓度为0.2%。8时23分，离开工作面。
8时20分，邓由成等4人下井，9时5分后，4人先后到达2251南风巷工作面维修作业。9时17分51秒，李乙林离开工作面进入1259车场。
9时21分42秒，2251南风巷维修工作面瓦斯达到1.02%，安装在1259（2#）底板巷的开关因瓦斯超限而断开，送2251南风巷的线路断电。
9时22分，机运区电工李新球（未随身携带便携式甲烷检测报警仪下井）根据机电队安排到达2251南风巷溜煤上山煤斗处更换QBZ-80/660真空磁力开关的中间继电器。
9时25分03秒，2251南风巷维修工作面瓦斯浓度为9.15%。9时25分38秒，廖红星离开工作面进入1259车场。9时27分19秒，李乙林、廖红星一前一后回到2251南风巷维修工作面，与邓由成、曹爱国一起作业。
监控室值班员李秀良发现2251南风巷瓦斯超限时，向监控室值班技术员黄亚红做了汇报。约9时24分，黄亚红向调度员赵亚明报告。赵亚明立即向2251南风巷打电话，但无人接听。同时向值班领导、公司领导作了汇报，随即电话通知蒲溪井救护队下井去察看，并电话通知正在2251南风巷维修工作面附近2251内风巷检查的北区技术主管朱伏华去撤人。朱伏华立即安排掘三队副队长严仁去落实。
9时33分，严仁离开2251内风巷，进入1259（2#）底板大巷时，听到一声闷响，巷道煤尘飞扬。此时，朱伏华、李利平等人在2251内风巷也听到闷响，意识到发生了瓦斯爆炸事故。立即将2251内风巷作业人员撤出，并迅速赶到1259（3#）底板巷入口处查看，发现往2251南风巷的风筒被冲断，管线掉落在地上，并闻到有焦味。
9时40分，朱伏华、李利平等人在1259（2#）底板巷入口处打电话向调度室汇报2251南风巷发生了瓦斯爆炸事故，经核实5人被困。
㈡事故抢救经过
事故发生后，蒲溪井立即启动事故应急预案，成立救援指挥部。指挥部安排蒲溪井救护队下井救援，同时召请国家区域矿山救援郴州救护队增援，将事故当班196名下井人员中的191人安全升井。
蒲溪井救护队对事故区域侦察后，队长李慎干于10时39分向指挥部报告：在2251南风巷溜煤上山煤斗处看到一名遇难者（注：电工李新球，头朝外斜躺在巷道中央，上衣的胸部，裤子的小腿部分被烧，毛发烧焦，手掌呈卷握状。开关转盖已被打开，开关无损坏迹象。开关旁边有一个小铁锤），在2251南风巷工作面测得CH4浓度为5%、CO浓度为200PPm，估测巷道垮塌7m，没有发现工作面作业的4人。
救援指挥部根据救护队侦察情况决定，首先安排蒲溪井救护队恢复2251南风巷通风系统，将有毒有害气体排出后，再清理垮塌巷道找人。
事故上报后，各级领导非常重视。国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、湖南省人民政府领导立即作出了重要批示、指示。湖南煤矿安全监察局、湖南省国资委、湖南省安全生产监督管理局、湖南省煤炭管理局的领导迅速赶赴现场指导救援。郴州市人民政府、嘉禾县人民政府的领导迅速赶赴现场协助救援。湖南煤业集团有限公司的领导现场指挥蒲溪井救援指挥部有序地进行救援。
至7月25日22时止，清理巷道6m，发现3名遇难者（头朝右、俯卧、头发呈卷状，裸露的皮肤有高温灼伤痕迹，但衣服较完好），于7月26日6时搬运出井。至7月26日9时12分止，又清理巷道1m，找到最后一名遇难者（头朝里、仰卧、裸露的皮肤有高温灼伤痕迹，但衣服较完好），10时运送出井。至此，救援工作全部结束。
三、事故原因和性质
㈠直接原因
2251内段工作面地质构造复杂，背斜轴部回采后采空区内积聚高浓度的瓦斯，顶板来压垮顶将采空区瓦斯压出至维修的2251南风巷，达到爆炸浓度，作业人员未及时撤出；电工用铁锤在铁轨上敲砸金属导线，产生火花引爆瓦斯，造成人员死亡。
㈡间接原因
⒈蒲溪井现场安全管理工作不到位，瓦斯防治工作有差距。一是落实《瓦斯超限处置制度》不力，2251南风巷在7月23日零点班出现瓦斯涌出异常和巷道维修过程中空顶空帮、漏顶等隐患时，没有按要求停止作业，分析原因，进行处理；二是事故当班作业人员违反《煤矿安全规程》规定和蒲溪井制订的安全技术措施要求，瓦斯超限没有停工撤人；三是落实《煤矿安全规程》规定不力，电工违反规定不带便携式甲烷检测报警仪下井检查瓦斯；四是未及时维修安全监控系统，部分数据不能正常上传。
⒉蒲溪井安全培训教育不到位，班组安全建设有差距。一是安全培训教育不力，从业人员安全意识差，缺乏应急处理常识，自主保安能力差。电工未随身携带便携式甲烷检测报警仪下井，在未检查瓦斯的情况下违章作业。2251南风巷维修工作面作业人员在瓦斯超限报警长达12分钟的情况下，仍然冒险蛮干，停工撤人不到位；二是落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔〕99号）要求不力，没有加强煤矿班组安全建设，事故当班没有班组长带班，值班队干也未及时到事故作业地点盯守，导致瓦斯超限后不能及时组织作业人员撤离。
⒊蒲溪井编制安全技术措施不到位，技术管理有差距。按照《资兴矿区安全生产管理局采掘作业规程和安全技术措施管理规范》的要求，蒲溪井编写的《2251内段工作面南风巷掘进及修理安全技术措施》内容不全，在“修理安全管理”中缺少通风、瓦斯管理内容。
⒋资兴矿区安全生产管理局安全监管有漏洞。没有及时发现和处理蒲溪井电工不带便携式甲烷检测报警仪下井、从业人员瓦斯超限作业等违章行为；督促蒲溪井维修安全监控系统不力，导致部分数据不能正常上传，没有及时进行预警、及时提出要求；对驻矿安全监察专员管理不严，在2251南风巷维修期间没有进行过检查。
⒌湖南省煤业集团有限公司督促蒲溪井在安全培训教育、现场安全管理、瓦斯防治、班组安全建设等方面还有差距。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
㈠不再追究责任人员：5人。
㈡建议给予党纪、政纪处分人员：19人。
㈢对事故单位行政处罚建议：停产整顿的、暂扣其安全生产许可证、罚款。
㈣其它处理建议：写出书面检查。
五、事故防范措施建议
㈠嘉禾矿业公司要认真组织开展停产整顿。
⒈立即封闭2251南风巷，停止一切采掘修活动。
⒉22采区地质条件复杂、灾害严重，事故多发，由湖南省煤业集团有限公司组织专家对22采区开展安全论证，达不到国家政策规定和煤炭行业安全标准，必须停止开采22采区。
⒊停产整顿期间，蒲溪井要聘请专家对全矿井各系统、各环节进行一次全面排查，制定整改方案并进行扎实整改。按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔〕99号）的要求，整改到位后，由湖南省煤业集团有限公司提出申请，经湖南省煤炭管理局组织验收合格，局长签字后，方可解除停产整顿。
㈡嘉禾矿业公司要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任。
⒈深化瓦斯综合治理。建议每个采、掘、修工作面加挂便携式甲烷检测报警仪，建立低负压瓦斯抽放系统，加强采空区瓦斯抽采，防止采空区瓦斯积聚。加强安全监控系统管理，安全监控系统必须保障正常运行，不能正常运行时，必须停产撤人，所有甲烷、一氧化碳和抽采参数监控传器必须按规定安装、使用和维护，必须实时同值上传。必须落实好《瓦斯超限处置制度》，瓦斯预警必须停止生产，查明原因。严厉打击安全监控系统弄虚作假行为。严格落实瓦斯检查员配备制度，采掘工作面必须配备专职瓦斯检查员，不得负责其他作业地点的瓦斯检查工作。
⒉规范矿灯房管理和检身制度的落实。矿灯房必须按规定对矿长、技术负责人、爆破工、采掘区队长、通风区队长、工程技术人员、班长、流动电钳工、安全监测工、瓦斯检查员等10种人发放便携式甲烷检测报警仪，并对矿长等10种人员随身携带便携式甲烷检测报警仪纳入井口检身制度范围，凡没有按规定随身携带的，一律不准下井。
⒊强化现场安全管理。配齐班组长，推进班组安全基础建设。加强日常安全监督检查，及时发现和查处电工不随身携带便携式甲烷检测报警仪等习惯性违章行为，从严惩处瓦斯超限作业人员，及时排查事故隐患，特别是区队干部要现场盯守处理隐患。
⒋加强安全技术管理。严格落实湖南省煤业集团有限公司、湖南黑金时代股份有限公司、资兴矿区安全生产管理局的规定，强化作业规程和安全技术措施的编制、审查和贯彻，做到编写内容全面，审查严格，认真贯彻落实。
⒌安全合理设计和布置采空区附近的巷道。重新评估沿空送巷的安全风险，并制订针对性的防治采空区因顶板来压涌出瓦斯的措施。采掘修工程不得与已密闭的采空区沟通，否则停止作业。严禁采用非正规采煤法采煤。
⒍加强安全培训教育。认真组织全矿职工观看“7·23”较大瓦斯爆炸事故警示教育片，深刻反思，制订措施，严格落实。加强新《安全生产法》的宣贯工作，企业负责人要带头学法知法、遵法守法，依法搞好安全生产。从业人员要牢固树立瓦斯超限必须停工撤人，电工必须随身携带便携式甲烷检测报警仪下井的意识，提高从业人员的自主保安能力。
⒎加强应急处置机制建设。要统一生产、通风、安全监控调度，建立快速有效的应急处置机制，认真落实湖南煤矿安全监察局《关于强化10项煤矿安全生产险情必须停产撤人的通知》规定，加强应急处理常识教育，按规定及时停工撤人。建议通过调研建立安全生产应急广播系统，提高应急保障能力。
