糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病肾病与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、吸烟以及高蛋白饮食等多种危险因素有关。迄今为止，糖尿病肾病没有特效治疗方法，重在预防，强调早期干预。
第1道防线限制蛋白质摄入
蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物(如肌酐、尿素氮等)增高，加重患者肾脏负担、增加尿蛋白排泄。
故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食，且以优质动物蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等)为主(占2/3)，以保证必需氨基酸的供给，尽量减少植物蛋白(非必需氨基酸含量较高)。
具体方案肾功能正常时，每天蛋白摄入量为0.8～1.0 g/kg体重；当肌酐清除率下降、肾功能减退时，蛋白质的限制更加严格，每天蛋白摄入量控制在0.6 g/kg，并同时服用复方α-酮酸。
注意事项在进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证有足够的热量(每天热量达30～35 kal/kg)，以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加，加重肾脏负担并导致营养不良。另外，糖尿病肾病患者还要低盐饮食(食盐3～6 g/d，尤其是伴有肾病综合征时)，戒烟，适当运动，控制体重。
第2道防线严格控制血糖
长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，无论是2型糖尿病还是1型糖尿病患者，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展。
血糖控制目标 空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。
药物选择建议早期糖尿病肾病患者可选用糖适平或诺和龙。这2种药主要在肝脏代谢，代谢产物95％通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到5％，因此不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小。
此外，α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肾脏没什么影响，也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，应停用一切口服降糖药，改用胰岛素来控制血糖。
第3道防线严格控制血压
高血压可引起肾脏血液动力学异常，导致肾脏损伤，其危害性丝毫不逊于高血糖。因此，严格控制血压对于保护肾功能极为重要。
血压控制目标对普通糖尿病患者，血压应控制在＜130/85 mmHg；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压应控制在＜120/80 mmHg。
药物选择建议糖尿病患者的降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，用量可为平常降压量的2倍。
ACEI/ARB不但能降低高血压，而且还有肾脏保护作用，能够延缓糖尿病肾病的进展。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾。当肾功能不全，血肌酐＞3 mg/dL(或265 mol/L)时不能使用。
当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如ACEI(或ARB)与长效钙离子拮抗剂(CCB)联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂。
第4道防线严格控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。
血脂控制目标总胆固醇(TC)＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2.6 mmol/L(注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在＜1.8 mmol/L)，高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)＞1.1 mmol/L，甘油三酯(TG)＜1.5 mmol/L，其中以降低TC及LDL-C最重要。
饮食及用药调脂治疗包括食疗和药疗。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物(如蛋黄、动物脂肪等)。
在药物选择上，若以TC增高为主，首选他汀类药物；若以TG增高为主，首选贝特类药物。
第5道防线积极改善微循环
糖尿病患者往往血黏度增高，存在微循环障碍，从而导致肾缺血缺氧，肾功能下降，尿蛋白增加。
临床上可选用羟苯磺酸钙等微血管保护剂，此类药物可以有效抑制肾脏的氧化应激，防止肾小球通透性增加及基底膜增厚，减少尿蛋白。
第6道防线避免肾损害的因素
感染(尤其泌尿系感染)会加速糖尿病肾病的恶化，因此，一旦有感染证据，即应给予积极的抗感染治疗。
尽量避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药物；尽量减少各种造影剂的使用。患者因各种原因脱水时应尽早补充水分。
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心王建华
